張 俊 南小新 張 歡 郭 瓊

長沙市三醫(yī)院，湖南長沙 410007

后腹腔鏡與開放手術(shù)行腎上腺腫瘤切除術(shù)的療效比較

張 俊 南小新 張 歡 郭 瓊

長沙市三醫(yī)院，湖南長沙 410007

目的 比較后腹腔鏡與開放手術(shù)行腎上腺腫瘤切除術(shù)的療效。方法 將26例后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)患者與同期24例開放手術(shù)行腎上腺腫瘤切除術(shù)患者的一般資料和臨床效果進行比較。結(jié)果 后腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后平均出血量,術(shù)后胃腸功能恢復時間，術(shù)后下床活動時間均優(yōu)于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,兩組在住院費用上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論 后腹腔鏡下行腎上腺腫瘤切除術(shù)與開放手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復時間短。治療腎上腺腫瘤安全有效，可以作為臨床上行腎上腺腫瘤切除術(shù)的首選方法。

腎上腺腫瘤；后腹腔鏡手術(shù)；療效

自從1992年Gagner首次報道腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，該切除術(shù)在腎上腺腫瘤切除中的應用越來越普遍，現(xiàn)已成為治療腎上腺良性腫瘤的金標準。我院自2006年12月—2012年2月，采用后腹腔鏡治療了腎上腺腫瘤26例，同期用開放手術(shù)治療了24例。療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

后腹腔鏡手術(shù)組26例，男14例，女12例，年齡32～59歲，平均48歲。腫瘤位于左側(cè)11例，右側(cè)15例。腎上腺腫瘤直徑2.3～4.6cm，平均3.6cm。其中腎上腺嗜鉻細胞瘤11例,腎上腺皮質(zhì)腺瘤11例,腎上腺囊腫1例,腎上腺皮質(zhì)增生2例,腎上腺皮質(zhì)癌1例。開放手術(shù)組24例，男13例，女11例。年齡27～65歲，平均52歲。腫瘤位于左側(cè)11例，右側(cè)13例。腎上腺腫瘤直徑2.0～5.2cm，平均3.5cm。腎上腺嗜鉻細胞瘤11例，腎上腺皮質(zhì)腺瘤10例，腎上腺囊腫1例，腎上腺皮質(zhì)增生1例，腎上腺皮質(zhì)癌1例?；颊咝g(shù)前均經(jīng)影像學(CT或MRI等)定性及定位。兩組間在年齡，性別，病種及腫瘤大小等方面差異無顯著性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 皮質(zhì)醇增多癥患者給予皮質(zhì)激素的補充，嗜鉻細胞瘤患者給予α受體阻滯劑降壓，心率快者β受體阻滯劑糾正心率，術(shù)前3天擴容準備，醛固酮瘤者給予螺內(nèi)酯，低鉀者給予補鉀。

1.2.2 手術(shù)方法 后腹腔鏡手術(shù)路徑：全麻，健側(cè)臥位，先于腋后線肋沿下作2cm小切口，用血管鉗分離達腹膜后間隙，食指進入此間隙推開腹膜、胸膜，置入自制水囊，注水 500 mL，留置5min后排水去囊。于腋前線肋沿下、腋中線線髂嵴上2cm處做切口，穿刺置入5 mm，10 mm Trocar，再于腋后線肋沿處切口置入10 mm套管 Trocar，巾鉗鉗夾密閉腹膜后腔，充 CO2氣體達12～15mmHg，置人腹腔鏡。找到腰大肌，沿腰大肌往腎上極方向游離，游離腎臟背側(cè)面，腹側(cè)面及腎上極。使腎上腺顯露并游離大部分腎上腺組織。單純腎上腺腫瘤切除于欲切斷處上鈦夾，超聲刀直接切斷腎上腺組織，腎上腺全切除者找到中央靜脈后鈦夾雙重鉗夾，切除腎上腺。用標本袋取出標本。徹底止血，置橡膠引流管。開放手術(shù)組采用全麻，健側(cè)臥位.頭低足低，升高腰橋。一般經(jīng)腰部第10或11肋間切口，依層次進入術(shù)野，剪開腎周筋膜，在腎上腺區(qū)域游離腎上腺腫瘤后進行切除。

1.3 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計結(jié)果使用SPSS 17.0進行分析。計量指標采用均數(shù)±標準差(Mean±SD)表示。兩組間的均數(shù)比較均采用t檢驗。

2 結(jié)果

后腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后平均出血量,術(shù)后胃腸功能恢復時間，術(shù)后下床活動時間均優(yōu)于開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）,2組在住院費用上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 后腹腔鏡組與開放手術(shù)組療效比較(Mean±SD)

3 討論

腹腔鏡手術(shù)入路主要有兩條途徑：經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜后腔途徑。經(jīng)腹腔途徑有手術(shù)空間大，視野好等優(yōu)點，但它的手術(shù)范圍廣、腹腔污染較大、腹腔臟器容易損傷。經(jīng)腹膜后途徑，直接，安全，不需切開后腹膜，受腹腔內(nèi)臟器干擾少，術(shù)中腹腔臟器損傷少，腎臟及腎上腺容易暴露，術(shù)后胃腸功能恢復快，腸粘連、梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生比較少,尤其適合以前有腹腔手術(shù)史者。但它的視野相對狹小，解剖標志不太清楚，操作比較復雜[1]。相比而言，兩種手術(shù)方式中經(jīng)腹膜后腔人路對多數(shù)泌尿系疾病更合適，只要手術(shù)者技術(shù)熟，此種術(shù)式可以減少并發(fā)癥。由于正常情況下腹膜后間隙填充著腎、腎上腺和脂肪組織，無明確解剖標志，充分暴露該間隙對經(jīng)腹膜后腔途徑的成功很重要。對于肥胖患者，在處理Gerota筋膜切口時應盡可能高并且足夠大，避免在隨后的操作中腎周筋膜切緣遮擋手術(shù)視野[2]。為減少手術(shù)中的出血，手術(shù)中需要注意剝脫腫瘤周圍的腹膜外脂肪，良好暴露腫瘤，減少血管的誤傷[3]。腹腔鏡手術(shù)適用于各種腎上腺良性腫瘤，如原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺囊腫、無功能腎上腺腺瘤、皮質(zhì)醇增多癥以及直徑＜6cm的嗜鉻細胞瘤等。腫瘤過大和腎上腺惡性腫瘤相對不適用。因為腎上腺惡性腫瘤包膜薄，瘤體較大，操作時容易使腫瘤破裂導致腫瘤的種植轉(zhuǎn)移，浸潤性惡性腫瘤也不容易切除干凈，術(shù)后復發(fā)率高，所以腹腔鏡治療惡性腫瘤僅僅限于孤立性轉(zhuǎn)移癌[4]。其它惡性腫瘤使用腹腔鏡手術(shù)應謹慎。

腹腔鏡手術(shù)對操作者的技巧和熟練程度要求較高。初學者宜先選擇比較容易的病例，如瘤體較小(＜2cm)的原發(fā)性醛固酮增多癥、瘤體＞3cm的無功能腎上腺腺瘤以及左側(cè)腎上腺手術(shù)。大于4cm嗜鉻細胞瘤[5]，術(shù)中血壓波動范圍大、易出血，手術(shù)風險比較大；初學者不宜開展。隨著熟練程度的提高，可以逐步加大難度。

國外學者認為腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復決和并發(fā)癥少，是外科手術(shù)的發(fā)展方向[6]。本研究也發(fā)現(xiàn)后腹腔鏡與開放手術(shù)行腎上腺腫瘤切除術(shù)相比，手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后平均出血量,術(shù)后胃腸功能恢復時間，術(shù)后下床活動時間均有明顯的優(yōu)勢，但住院費用無明顯差異?？傊蟾骨荤R手術(shù)治療腎上腺腫瘤是一種安全，有效的微創(chuàng)手術(shù)，可作為臨床治療腎上腺腫瘤首選的手術(shù)方法。

[1]范治璐，孫偉，于洋.149例腎上腺腫瘤后腹腔鏡與開放手術(shù)療效比較[J].中華內(nèi)分泌外科雜志,2011,5(1):43-48.

[2]史彥彬，楊大強.解剖性后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)臨床效果觀察[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2011，36(2)：166-167.

[3]任春凱，楊登倫，乙從亮.后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)與開放手術(shù)的療效比較[J].中國腫瘤外科雜志，2010,2(6)：342-344.

[4]莊志明,鄭周達,許振強，等.后腹腔鏡與開放手術(shù)行腎上腺醛固酮瘤切除術(shù)的療效比較 (附56例報告)[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2010,15(1): 60-61.

[5]許建斌，楊水華，陶勇，等.后腹腔鏡腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術(shù)與開放手術(shù)的療效比較[J].中國醫(yī)藥導報，2010，2（4）：12.

[6]Tian Q,Lu W,Chen H,et al.The nonsynonymous single一nucleotide polymorphisms in codon 31 of p21 gene and the susceptibility to cervical cancer in Chinese woman[J].Int JGynecol Cancer,2009,19(6): 1011-1014.

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