馮超男

江蘇省高淳縣人民醫(yī)院 211300

羅哌卡因?qū)π呐K及神經(jīng)系統(tǒng)毒性較低，在低濃度范圍內(nèi)能產(chǎn)生良好的感覺(jué)－運(yùn)動(dòng)分離阻滯的效果，羅哌卡因復(fù)合嗎啡用于剖宮產(chǎn)硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，但不良反應(yīng)發(fā)生率較高。本研究擬探討用芬太尼代替嗎啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察及其有效鎮(zhèn)痛濃度。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年9月－2011年12月在我院行擇期剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦120例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為對(duì)照組（M組），觀察組（F1組、F2組、F3組）。四組患者均無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證，器質(zhì)性、精神性疾病及阿片類藥物使用史。

1.2 麻醉方法 所有患者均無(wú)術(shù)前用藥，入室后常規(guī)吸氧，行 HR、BP、ECG、Sp O2監(jiān)護(hù)，開(kāi)放上肢靜脈通路，快速輸入200～300ml羥乙基淀粉后左側(cè)臥位行L2～3硬腰聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%左旋布比卡因（0.75%左旋布比卡因2ml＋10%糖水1ml）2.5ml，注藥速度0.2ml／s。硬膜外腔向頭側(cè)置入導(dǎo)管3～4cm，麻醉平面控制在T6。手術(shù)結(jié)束前10min抽取鎮(zhèn)痛藥液10ml硬膜外推注后接一次性鎮(zhèn)痛泵（揚(yáng)州亞光醫(yī)療器械有限公司，ZT－Z／Z－B自控型鎮(zhèn)痛泵）。F1組鎮(zhèn)痛藥液配方為：芬太尼3μg／ml＋羅哌卡因（89.4mg／支，山西普德藥業(yè)有限公司）1.788mg／ml，F(xiàn)2組鎮(zhèn)痛藥液配方為：芬太尼4μg／ml＋羅哌卡因1.788mg／ml，F(xiàn)3組鎮(zhèn)痛藥液配方為：芬太尼5μg／ml＋羅哌卡因1.788mg／ml，M組鎮(zhèn)痛藥液配方為：?jiǎn)岱?.1mg／ml＋羅哌卡因1.788mg／ml，四組鎮(zhèn)痛藥液總量均為100ml。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄術(shù)后6h、12h、24h、48h四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的靜息疼痛，運(yùn)動(dòng)疼痛V AS評(píng)分（0～10分）：0分為無(wú)痛，10分為劇痛，＜4分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，＞7分為重度疼痛。（2）改良bromage分級(jí)：無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，能自行抬起大腿為0級(jí)，可屈膝，輕度抬腿為1級(jí)，可彎腳趾為2級(jí)。（3）惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)量資料采用單因素方差分析，等級(jí)資料采用Kruskal－Wallis H檢驗(yàn)、組間比較采用Nemenyi法檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 四組產(chǎn)婦一般資料、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、出血量及局麻藥用量，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 鎮(zhèn)痛情況 F1組術(shù)后靜息痛較其余三組較為明顯，F(xiàn)2組有輕度的動(dòng)態(tài)疼痛，F(xiàn)3組及M組鎮(zhèn)痛情況良好，見(jiàn)表1。

表1 四組患者術(shù)后靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分（n＝30，±s）

表1 四組患者術(shù)后靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分（n＝30，±s）

注：與 M組相比，＊P＜0.05。

狀態(tài) 組別 6h 12h 24h 48h靜息 F1 3.5±0.6＊ 3.0±0.7＊ 2.7±0.2＊ 1.0±0.8狀態(tài) F2 2.5±0.5 2.2±0.4 2.0±0.5 0.9±0.3 F3 2.4±0.3 2.1±0.2 1.9±0.7 0.8±0.6 M 2.3±0.6 2.0±0.7 1.6±0.3 0.8±0.7活動(dòng) F1 4.2±0.8＊ 4.0±0.6＊ 3.8±0.5＊ 3.5±0.4＊狀態(tài) F2 4.0±0.7＊ 3.7±0.5＊ 3.5±0.4＊ 3.0±0.6＊F3 3.2±0.6 3.0±0.4 2.9±0.7 2.0±0.8 M 3.3±0.5 2.9±0.1 2.8±0.4 2.2±0.3

2.3 運(yùn)動(dòng)阻滯及鎮(zhèn)靜情況 四組產(chǎn)婦下肢肌力術(shù)后6h均完全恢復(fù)，無(wú)鎮(zhèn)靜過(guò)度情況，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 四組患者中M組不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯高于其他組，見(jiàn)表2。

表2 四組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況（n＝30）

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后常伴有疼痛及宮縮疼痛，尤以48h內(nèi)較劇烈，從而使產(chǎn)婦出現(xiàn)失眠、焦慮，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的情緒和休息，延緩了術(shù)后的康復(fù)過(guò)程。術(shù)后經(jīng)硬膜外給藥鎮(zhèn)痛，效果確切，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

阿片類藥物和局部麻醉藥在椎管內(nèi)的聯(lián)合應(yīng)用，可以產(chǎn)生協(xié)同作用，減少兩種藥物的使用量，降低不良反應(yīng)［1］。阿片類藥物經(jīng)椎管內(nèi)給藥后可激活椎管內(nèi)的阿片受體，選擇性地阻斷痛覺(jué)信號(hào)的上行傳導(dǎo)。經(jīng)PCEA給藥后，親脂性的芬太尼可快速滲透到硬脊膜與脊髓組織與脊髓的阿片受體結(jié)合產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用，但同時(shí)也被快速吸收或由硬膜外或腦脊液分配至血漿。親水性的嗎啡透過(guò)硬脊膜更慢，但在腦脊液中擴(kuò)散更快［2］。嘔吐中樞位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背側(cè)部，在迷走神經(jīng)背側(cè)運(yùn)動(dòng)核水平的孤束核附近，催吐化學(xué)感受區(qū)在第四腦室頂部的極后區(qū)之內(nèi)，在腦干的極后區(qū)存在著豐富的多巴胺、阿片和5－H T受體，椎管內(nèi)注射嗎啡，一方面可直接激動(dòng)脊髓背角，其傳入纖維終止于極后區(qū)和孤束核，激活受體產(chǎn)生惡心嘔吐，另一方面可直接擴(kuò)散至延髓導(dǎo)致惡心嘔吐。芬太尼由于其脂溶性比較高，不容易擴(kuò)散至延髓，這可能是本研究所發(fā)現(xiàn)的硬膜外輸注芬太尼導(dǎo)致惡心嘔吐發(fā)生率較低的一個(gè)原因。本觀察發(fā)現(xiàn)瘙癢比率嗎啡組高于芬太尼組，具體機(jī)制不詳，有研究指出這并非與嗎啡導(dǎo)致組胺釋放增多有關(guān)［3］。另外本觀察發(fā)現(xiàn)嗎啡組的尿潴留比例高于芬太尼組，有學(xué)者認(rèn)為嗎啡與κ受體結(jié)合抑制了抗利尿激素的釋放導(dǎo)致多尿，而與δ受體結(jié)合導(dǎo)致張力過(guò)強(qiáng)，使用嗎啡增加了輸尿管平滑肌張力，并使膀胱括約肌處于收縮狀態(tài)，從而引起尿潴留［4］。

Paraskevi等［5］推薦0.15%羅哌卡因復(fù)合2μg／ml的芬太尼用于持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛能提供良好的鎮(zhèn)痛效果，但是其背景輸注為6ml／h，本研究采用的輸注泵輸注速度固定且比較慢（2ml／h），故芬太尼濃度也相對(duì)較高，并發(fā)現(xiàn)芬太尼濃度為5μg／ml時(shí)能提供良好的鎮(zhèn)痛。

綜上所述，0.1mg／ml嗎啡與5μg／ml芬太尼術(shù)后PCA泵硬膜外鎮(zhèn)痛在V AS、鎮(zhèn)靜評(píng)級(jí)、鎮(zhèn)痛滿意度方面無(wú)顯著差異，但5μg／ml芬太尼復(fù)合0.178 8%羅哌卡因不良反應(yīng)相對(duì)較少，值得臨床推廣。

［1］ Gottschalk A，F(xiàn)reitag M，Liehr K，et al.Does patient satisfaction correlatewith pain level during patient－monitored epidural analgesia.Evaluationof data from postoperative pain service〔J〕.Schmerz，2004，18（2）：145－150.

［2］ Arnold JB，Gundy BK.麻醉學(xué)〔M〕.耿立成，等，譯.天津：天津科技翻譯出版公司，2001：403.

［3］ G.Edward M，Maged SM，Michael JM.摩根臨床麻醉學(xué)〔M〕.岳云，等，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：343.

［4］ 王忠明，劉桂榮，黃關(guān)宏，等.硫酸嗎啡控釋片對(duì)中晚期癌癥患者鎮(zhèn)痛效果的臨床研究〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（5）：25，82.

［5］ Matsota P，Batistaki C，Apostolaki S，et al.Patient－controlled epidural analgesia after Caesarean section：levobupivacaine 0.15%versus ropivacaine 0.15%alone or combined with fentanyl 2μg／ml：a comparative study〔J〕.Arch Med Sci，2011，7（4）：685－693.