趙千山，黃浩煒，何明亮，陳日朝，薛道金

（暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江門(mén)市中醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 江門(mén) 529000）

自發(fā)性腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是一種發(fā)病率高、病死率高、致殘率高的腦血管疾病，發(fā)病1年后生存率僅為38%，致殘率為80%～95%［1，2］，而合并腦室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）的 ICH 臨床轉(zhuǎn)歸相當(dāng)差［3］。動(dòng)態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是利用傳感器和監(jiān)護(hù)儀對(duì)顱內(nèi)壓連續(xù)監(jiān)測(cè)，并以此為依據(jù)對(duì)患者調(diào)整脫水降顱壓治療。本研究對(duì)我院2010年3月至2012年9月收治的自發(fā)性腦出血破入腦室的患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)治療，以期對(duì)ICH合并IVH治療上有更深入的了解，以降低病死率及致殘率?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選擇2010年3月至2012年9月我院收治的自發(fā)性ICH破入腦室患者120例。選擇標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病后24 h內(nèi)經(jīng)CT證實(shí)為自發(fā)性ICH破入腦室，GCS≤12分，自發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者因需進(jìn)一步明確病因和針對(duì)性手術(shù)治療未納入；合并其他?？茋?yán)重疾病可能影響預(yù)后者未納入；入選患者中，男63例，女57例，年齡17～79歲，平均年齡60.4歲；深昏迷9例（GCS 3～5分），中度昏迷40例（GCS 6～8分），淺昏迷71例（GCS 9～12分）。其中86例有明確高血壓病史，21例有無(wú)高血壓病史不詳，13例明確無(wú)高血壓病史。將患者隨機(jī)均分為2組：治療組（60例）：側(cè)腦室穿刺引流+持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)；對(duì)照組（60例）：?jiǎn)渭儌?cè)腦室穿刺引流?；颊呔橥狻?組患者在CT上顯示的出血體積及中線移位<10 mm情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。兩組性別、年齡及治療前GCS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05，表1）。

1.2 治療方法

2組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，均行側(cè)腦室穿刺置管外引流，必要時(shí)加血腫腔置管引流。治療組采用腦室穿刺置管法，使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)強(qiáng)生公司Cadman ICP EXPRESS）和MICROSRTMICP傳導(dǎo)器，連續(xù)監(jiān)測(cè)7～10 d。根據(jù)監(jiān)測(cè)的顱壓值調(diào)整脫水藥劑量和引流高度及引流量，使其壓力盡量保持20 mmHg以下，如壓力仍≥30 mmHg則選擇開(kāi)顱手術(shù)。對(duì)照組除無(wú)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)外其他治療相同。

1.3 療效觀察與評(píng)價(jià)

比較2組患者術(shù)后1周GCS評(píng)分和2周總體病死率、總體預(yù)后、總體未死亡患者致殘及再出血情況（復(fù)查CT血腫增大或者腦室內(nèi)積血增多超過(guò)20%以上者，判定為再出血）。6個(gè)月后隨訪，根據(jù)GOS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分對(duì)預(yù)后作出評(píng)價(jià)，＞60分為良好，≤60分為不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者GCS評(píng)分、總體病死率和總體預(yù)后比較

2組患者治療1周后GCS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 2。

2.2 2組患者總體病死率、總體預(yù)后、致殘情況及再出血比較

治療組患者病死率、預(yù)后良好率、重度殘疾率、再出血率低于對(duì)照組，預(yù)后良好率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 3。

3 討論

ICH是急性腦血管疾病中的危重類型，30 d的病死率為35%～52%，其中絕大部分死亡在2周內(nèi)［4］。國(guó)外研究認(rèn)為36%～50%的自發(fā)性 ICH 患者合并 IVH［5］。Tuhrim 等［6］報(bào)道合并IVH者30 d病死率為43%，而單純腦實(shí)質(zhì)出血者的病死率僅為9%。

表1 2組患者性別、年齡及治療前GCS評(píng)分比較

表2 2組患者治療1周后GCS評(píng)分比較

表3 2組患者總體病死、總體預(yù)后、致殘情況及再出血比較

本研究結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較，治療組總體病死率顯著降低（P<0.05），說(shuō)明顱內(nèi)壓變化比臨床癥狀出現(xiàn)早，通過(guò)監(jiān)測(cè)顱壓值變化及時(shí)采取手術(shù)措施，能夠挽救生命，證實(shí)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)十分必要。從GCS評(píng)分來(lái)看，治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，而對(duì)照組再出血率較治療組高，考慮與未用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)調(diào)整導(dǎo)致顱壓波動(dòng)大有關(guān)。治療組總體病死率和重度殘疾率較對(duì)照組低，說(shuō)明在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下調(diào)整引流和脫水降壓，能有效掌控腦血流量和腦灌注壓，可以改善患者預(yù)后，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［7］。

由此可見(jiàn)，ICH合并IVH的患者單純腦室外引流雖然可以引流腦室的積血降低顱壓，但是此類手術(shù)后是否再出血無(wú)法預(yù)知和掌控，對(duì)于再次開(kāi)顱手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，僅憑醫(yī)務(wù)人員個(gè)人經(jīng)驗(yàn)觀察容易延誤病情，而顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用解決了這一難題。

顱內(nèi)壓是神經(jīng)外科臨床中的一項(xiàng)重要指標(biāo)，對(duì)疾病的判斷有重要參考價(jià)值。隨著對(duì)顱內(nèi)高壓病理過(guò)程認(rèn)識(shí)的不斷加深，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)被臨床廣泛接受，其操作簡(jiǎn)便，測(cè)量準(zhǔn)確性高。在美國(guó)就把顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)寫(xiě)進(jìn)了《美國(guó)嚴(yán)重顱腦損傷處理指南》中［7］。近年來(lái)，許多學(xué)者研究認(rèn)為通過(guò)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和動(dòng)脈血壓計(jì)算出腦灌注壓，監(jiān)測(cè)兩者壓力（顱內(nèi)壓和腦灌注壓）比單純的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)更有臨床意義［8］。通過(guò)監(jiān)測(cè)腦灌注壓和顱內(nèi)壓，把血壓控制在適當(dāng)水平，保證合適的腦灌注［9］，防止腦缺血，對(duì)細(xì)胞修復(fù)和患者恢復(fù)極其重要。目前一般認(rèn)為顱內(nèi)壓15 mmHg以下（必要時(shí)放寬至20 mmHg甚至25 mmHg）、但同時(shí)腦灌注壓應(yīng)保持在70～90 mmHg水平既可以預(yù)防腦缺血又可以防止過(guò)度灌注［10］。以往在沒(méi)有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的條件下，也無(wú)法計(jì)算腦灌注壓，患者往往容易因血壓過(guò)高造成顱內(nèi)再出血或過(guò)低造成腦缺血。

綜上所述，在ICH合并IVH治療中實(shí)施顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)數(shù)值變化調(diào)整引流管的高度及引流量，指導(dǎo)脫水以及手術(shù)治療，對(duì)于預(yù)防惡性顱高壓及腦疝形成，提高患者生存率，降低死亡率、致殘率都具有重要臨床價(jià)值。

［1］張文德，吳勤奮，鄒志浩，等．血腫腔鉆孔聯(lián)合側(cè)腦室置管引流治療老年性高血壓腦出血的臨床研究［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，l0（4）：410-412．

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