溫宇，張海英，崇巍

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，沈陽 110001）

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是急診常見疾病，CAP病情風(fēng)險(xiǎn)分層的評(píng)分系統(tǒng)和生物標(biāo)記物包括CURB65評(píng)分［1］，肺內(nèi)感染嚴(yán)重指數(shù)、C反應(yīng)蛋白等。CAP本質(zhì)上屬于膿毒癥，目前尚無使用急診膿毒癥病死率評(píng)分（Mortality in emergency department sepsis，MEDS）［2］對(duì) CAP 進(jìn)行評(píng)估的報(bào)道。本研究嘗試用MEDS評(píng)分來評(píng)估CAP，并與CURB65進(jìn)行比較。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

以2010年4月至2011年2月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科就診的CAP患者為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年版英國(guó)胸科協(xié)會(huì)CAP治療指南［3］。排除以下患者：惡性腫瘤、活動(dòng)性肺結(jié)核、血液系統(tǒng)疾病者，確診或疑診肺栓塞者，長(zhǎng)期使用抗凝藥、皮質(zhì)激素和抗血小板藥物者，免疫功能抑制者及孕婦。共計(jì)49例CAP患者，其中男31例，女18例，年齡17～85歲。根據(jù)CAP患者急診就診首次評(píng)估的結(jié)果，計(jì)算MEDS評(píng)分（表1）和CURB65評(píng)分（表 2）。

表1 MEDS評(píng)分表Tab.1 Mortality in emergency department sepsis score

表2 CURB65評(píng)分表Tab.2 CURB65 score

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SAS8.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的連續(xù)變量用±s描述，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，相關(guān)分析采用Spearman法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAP急診死亡患者與存活患者M(jìn)EDS和CURB65的分值比較

對(duì)CAP急診死亡患者（16人）和急診存活患者（33人）分值的秩和檢驗(yàn)結(jié)果表明，死亡患者的MEDS分值［17（13-19）］高于存活患者的 MEDS分值［9（5-12）］，P<0.000 1；死亡患者的 CURB65 分值［2.0（1.3-3.0）］高于存活患者的CURB65分值［1.0（0.5-2.0）］，P<0.05。

2.2 CAP患者M(jìn)EDS和CURB65的分值與急診死亡的相關(guān)分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，CAP患者M(jìn)EDS和CURB65的分值均與急診死亡呈顯著正相關(guān)，P<0.05；MEDS的 r值（0.639）大于 CURB65的 r值（0.320）。

2.3 CAP高死亡風(fēng)險(xiǎn)組和中低死亡風(fēng)險(xiǎn)組的急診病死率比較

所有49例CAP患者，以MEDS分值為分組依據(jù)，將不足13分者歸入中低死亡風(fēng)險(xiǎn)組（27例），13分及以上者歸入高死亡風(fēng)險(xiǎn)組（22例）；或者以CURB65分值為分組依據(jù)，將不足3分的患者劃入中低死亡風(fēng)險(xiǎn)組（39例），3分及以上者劃入高死亡風(fēng)險(xiǎn)組（10例）。比較CAP高死亡風(fēng)險(xiǎn)組和中低死亡風(fēng)險(xiǎn)組的急診病死率。卡方檢驗(yàn)結(jié)果表明，MEDS分值高死亡風(fēng)險(xiǎn)組急診病死率高于中低死亡風(fēng)險(xiǎn)組，P<0.000 1，OR 為 21.9（4.1～117.6）；CURB65 分值高死亡風(fēng)險(xiǎn)組與中低死亡風(fēng)險(xiǎn)組急診病死率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），OR 為 2.5（0.6～10.6），見表3。

3 討論

本研究初步探討了MEDS評(píng)分對(duì)急診CAP的病情評(píng)估作用，并與急診常用的CURB65評(píng)分進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，盡管CAP急診死亡患者的MEDS和CURB65分值均顯著高于急診存活者，但MEDS的顯著性更強(qiáng)。進(jìn)一步的Spearman相關(guān)分析亦表明，MEDS分值與CAP急診死亡顯著正相關(guān)，且相關(guān)性強(qiáng)于CURB65分值。根據(jù)MEDS和CURB65分值與病死風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系［1，4］，將本研究的所有 49 例CAP患者分為MEDS分值或CURB65分值高死亡風(fēng)險(xiǎn)組和中、低死亡風(fēng)險(xiǎn)組，MEDS分值高死亡風(fēng)險(xiǎn)組的急診病死率極其顯著高于中低死亡風(fēng)險(xiǎn)組，而CURB65分值組高死亡風(fēng)險(xiǎn)組和中低死亡風(fēng)險(xiǎn)組間的急診病死率則無顯著性差異。綜合上述研究結(jié)果，在預(yù)測(cè)CAP的急診死亡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，MEDS評(píng)分的準(zhǔn)確性高于CURB65。

表3 CAP患者M(jìn)EDS或CURB65高死亡風(fēng)險(xiǎn)組和中低死亡風(fēng)險(xiǎn)組急診病死率比較Tab.3 Comparisons of in-ED mortality between MEDS or CURB65 high risk-death group and MEDS or CURB65 moderate or low-death group

急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐的特殊性要求急診評(píng)分系統(tǒng)要簡(jiǎn)單、實(shí)用，最重要的是準(zhǔn)確性。CURB65評(píng)分較早應(yīng)用于臨床評(píng)估CAP嚴(yán)重性，為英國(guó)胸科協(xié)會(huì)成人CAP診療指南所推薦使用［3］。雖然CURB65評(píng)分所需參數(shù)較少，其簡(jiǎn)單實(shí)用性適合急診科使用。但Aliberti等［5］報(bào)道，如果 CURB65為 0分或 1分時(shí)，其評(píng)價(jià)效果并不理想，需要依據(jù)臨床情況判斷。結(jié)合本研究結(jié)果可見，CURB65并不是評(píng)估急診CAP病情的理想工具。MEDS評(píng)分用于評(píng)價(jià)急診感染患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，不僅是急診評(píng)價(jià)膿毒癥患者28 d病死率的風(fēng)險(xiǎn)分層工具，而且能預(yù)測(cè)長(zhǎng)期病死率［6，7］。MEDS評(píng)分中的意識(shí)改變、呼吸頻率、年齡大于65歲與CURB65評(píng)分中的參數(shù)相同，基本包括了CURB65評(píng)分的參數(shù)，此外MEDS增加了低氧血癥、居住養(yǎng)老院、下呼吸道感染、桿狀核白細(xì)胞、血小板、休克、終末期疾病等指標(biāo)，可見MEDS涵蓋了比CURB65更多的與CAP預(yù)后相關(guān)的信息，本研究的結(jié)果也表明MEDS比CURB65更能準(zhǔn)確地評(píng)估急診CAP的病情，支持臨床使用MEDS來進(jìn)行急診CAP的病情評(píng)估。

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