張新剛，張曉莉，蔣莉，郭韻，王曉非

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院風(fēng)濕免疫內(nèi)科，沈陽 110004）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種 慢性系統(tǒng)性自身免疫性疾病。早期積極治療RA將直接影響患者的預(yù)后［1］，因此早期診斷RA非常重要。目前RA的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)改變。Vittecoq等［2］發(fā)現(xiàn)RA體內(nèi)抗體的產(chǎn)生早于RA臨床癥狀的出現(xiàn)，甚至有學(xué)者認(rèn)為抗體通常在臨床癥狀出現(xiàn)前10～14年便存在于體內(nèi)［3］。因此，自身抗體檢測在RA的早期診斷中具有重要意義。

大多數(shù)自身免疫性疾病都表現(xiàn)為針對多種自身抗原的多克隆B淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞活化，產(chǎn)生一系列自身抗體。目前已在RA中發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）、抗環(huán)瓜氨酸多肽（anti-cyclic citrullinated peptide，anti-CCP）抗體、抗角蛋白抗體（anti-keratin antibody，AKA）、抗核周因子抗體（antiperinuclear factor，APF）、抗-RA33、抗-Sa、抗-BiP 抗體等多種自身抗體。其中抗CCP抗體、AKA、APF具有相同的抗原決定簇—瓜氨酸，可在疾病的早期出現(xiàn)，對RA診斷有較高的特異性［4，5］。本研究擬通過比較RA患者和對照者血清中RF、抗CCP抗體和AKA水平的差異，探討中國人群3種抗體單一及聯(lián)合檢測在RA診斷中的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

隨機(jī)選取2011年1月至2012年1月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診就診及住院RA患者278例，其中，女220例，男58例，年齡17～84歲，平均（55.4±14.6）歲，病程均≤1年，正規(guī)治療≤0.5年，均符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。同時(shí)選取年齡、性別相匹配的250例其他自身免疫性疾?。òㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡67例、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病52例、骨關(guān)節(jié)病48例、原發(fā)性干燥綜合征40例、混合性結(jié)締組織病30例、系統(tǒng)性硬化癥13例）及正常健康獻(xiàn)血員260例作為對照者。

1.2 研究方法

抽取RA患者和對照者的空腹靜脈血，分別檢測血清中RF、抗CCP抗體和AKA水平。采用歐盟生物制品公司出品的試劑盒，嚴(yán)格按照說明書操作。其中，RF以免疫比濁法檢測，抗CCP抗體以ELISA法檢測，AKA以間接免疫熒光染色法檢測。RF≥20 IU/mL為陽性，抗CCP抗體≥25 RU/mL為陽性，AKA≥1︰10為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用四格表法計(jì)算各項(xiàng)抗體或抗體組合對RA診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比及陰性似然比。

2 結(jié)果

2.1不同抗體及組合的陽性檢出率

如表1所示：單一抗體檢測中，檢出率以RF最高。聯(lián)合檢測中，檢出率以RF+CCP最高。

表1 不同抗體及組合的陽性檢出率Tab.1 The levels of different antibodies and groups

2.2 敏感度和特異度

如表2所示：單一抗體檢測中，敏感度以RF最高，特異度以抗CCP抗體最高，與國外報(bào)道相符［10］。聯(lián)合檢測中，敏感度以RF+CCP最高，特異度以CCP+AKA最高。

2.3 陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值

如表2所示：單一抗體檢測中，陽性預(yù)測值以抗CCP抗體最高，陰性預(yù)測值以RF或抗CCP抗體（2者差異較?。┳罡?。聯(lián)合檢測中，陽性預(yù)測值以RF+AKA最高，陰性預(yù)測值以RF+CCP最高。

2.4 陽性似然比和陰性似然比

如表2所示：單一抗體檢測中，陽性似然比以抗CCP抗體最高，陰性似然比以RF或抗CCP抗體最低。聯(lián)合檢測中，陽性似然比均＞10，其中以RF+AKA最高，陰性似然比以RF+CCP最低（接近0.1）。

3 討論

國內(nèi)外關(guān)于自身抗體在RA診斷中的價(jià)值報(bào)道較多［7～13］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單一抗體檢測中RF的敏感度（79.86%）高于抗CCP抗體（74.1%）及AKA（60.07%），但RF的特異度（74.51%）明顯低于抗CCP抗體（94.51%）和 AKA（83.33%），故單獨(dú)檢測RF易誤診，證明了抗CCP抗體及AKA在RA診斷中的高特異度。AKA的特異度與RF及抗CCP抗體相當(dāng)，但敏感度明顯低下，易漏診，且AKA檢測底物非常規(guī)且受間接免疫熒光技術(shù)的限制，因此常規(guī)檢測AKA仍有難度，可作為鑒別診斷的補(bǔ)充手段。我們發(fā)現(xiàn)，單一抗體檢測中，RF的敏感度（79.86%）高于抗 CCP抗體（74.1%）及 AKA（60.07%）；但 RF的特異度（74.51%）明顯低于抗CCP抗體（94.51%）和AKA（83.33%）。低于 Zhao等［12］的研究結(jié)果（對應(yīng)值為43.4%、88.70%、98.4%），考慮與2者對照組構(gòu)成的差異有關(guān)。本研究AKA敏感度（60.07%）與Kessel等［14］的研究結(jié)果（60.6%）相符，RF、抗 CCP 抗體敏感度及特異度與 Behzad等［15］及 Theodore等［9］的研究結(jié)果部分相符，抗CCP抗體、AKA的敏感度、RF的特異度與謝其冰等［8］的研究結(jié)果部分相符。另外，本研究發(fā)現(xiàn)：抗CCP抗體的陽性預(yù)測值（88.03%）明顯高于 RF（63.07%）及 AKA（66.27%），抗CCP抗體陰性預(yù)測值（87.00%）與 RF（87.16%）相當(dāng)，均明顯高于AKA（79.29%），抗CCP抗體陽性似然比（13.50）明顯高于 RF（3.13）及 AKA（3.60），抗CCP 抗體陰性似然比（0.27）與 RF（0.27）相當(dāng)，明顯低于AKA（0.48），說明抗CCP抗體在RA診斷中的可靠性最強(qiáng)、價(jià)值最大，與楊春莉等［16］的研究結(jié)果一致。

表2 不同抗體及組合在RA診斷中的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比及陰性似然比Tab.2 The sensitivity，specificity，PPV，NPV，PLR and NLR of different antibodies and groups in the diagnosis of RA

本研究聯(lián)合檢測中，RF+CCP的敏感度（67.63%）最高，CCP+AKA的敏感性最低（53.96%）；CCP+AKA的特異度最高（96.27%），RF+CCP的特異度最低（94.90%），RF+AKA陽性預(yù)測值最高（89.55%），RF+CCP陽性預(yù)測值最低（87.85%），RF+CCP陰性預(yù)測值最高（84.32%），CCP+AKA陰性預(yù)測值最低（79.32%），RF+AKA 陽性似然比最高（15.72），RF+CCP陽性似然比最低（13.27），CCP+AKA陰性似然比最高（0.48），RF+CCP 陰性似然比最低（0.34）。RF+CCP的敏感度（67.63%）、特異度（94.90%）、陰性預(yù)測值（84.32%）高于及陽性預(yù)測值（87.85%）低于穆榮等［17］的研究（對應(yīng)值為50.80%、93.50%、57.20%、87.85%）。RF+CCP（67.63%）、RF+AKA（64.75%）、CCP+AKA（53.96%）的敏感度均高于謝其冰等［8］的報(bào)告（對應(yīng)值為 35%、33%、21%）。Zhao等［12］認(rèn)為聯(lián)合抗CCP抗體、AKA及APF不能提高診斷RA的能力。鑒于抗CCP抗體在RA診斷中的價(jià)值最佳，且AKA檢測具有客觀局限性，我們認(rèn)為RF+CCP在RA診斷中的穩(wěn)定性最佳、意義最大。

RA患者體內(nèi)形成了多種自身抗體組成的抗體網(wǎng)絡(luò)，是否存在每種抗體之間交互作用進(jìn)而影響其在RA診斷中的敏感度、特異度等，尚需更深入的相關(guān)性研究。另外，國外研究發(fā)現(xiàn)，RF和抗CCP抗體可有效預(yù)測RA的嚴(yán)重性［18］，有必要進(jìn)一步完善診斷指標(biāo)與病情嚴(yán)重度的相關(guān)性研究?？傊ㄟ^比較3種抗體單獨(dú)及兩兩聯(lián)合檢測在RA診斷中的價(jià)值，我們明確了抗CCP抗體的診斷價(jià)值高于AKA和RF，聯(lián)合檢測可顯著提高RA的早期診斷率，有利于改善RA的預(yù)后。RF+CCP聯(lián)合檢測對于RA的早期診斷最有意義、最具價(jià)值。

［1］Breedveld FC，Kalden JR.Appropriate and effective management of rheumatoid arthritis［J］.Ann Rheum Dis，2004，63（6）：627-633.

［2］Vittecoq O，Incaurgarat B，Jbuen-Beades F，et al.Autoantibodies recognizing citrnllinated rat filaggrin in an ELISA using citrullinated and non-citrullinated recombinant proteins as antigens are highly diagnostic for rheumatoid arthritis［J］.Clin Exp Immunol，2004，135（1）：173-180.

［3］汪維，李金明.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎特異性自身抗體研究進(jìn)展［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，33（2）：185-188.

［4］李鴻斌，李小峰，甘曉丹，等．抗核周因子等四種抗體聯(lián)合檢測在早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷中的意義［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2000，80（1）：20-24．

［5］Menard HA，Lapointe E，Rochdi M，et a1.Insights into rheumatoid arthritis derived from a Sa immune system［J］.Arthritis Res，2000，2（6）：429-432.

［6］Arnett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al.The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis［J］.Arthritis Rheum，1988，31（3）：315-324.

［7］Vancampenhout CM，Van Cotthem KA，Stevens WJ，et al.Performance of automated measurement of antibodies to cyclic citrullinated peptide in the routine clinical laboratory［J］.Scand J Clin Lab Invest，2007，67（8）：859-867.

［8］謝其冰，尹耕.三種自身抗體在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及關(guān)節(jié)侵蝕預(yù)測中的價(jià)值［J］.四川大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，40（3）：508-512.

［9］Pincus T，Sokka T.Laboratory tests to assess patients with rheumatoid arthritis：advantages and limitations［J］.Rheum Dis Clin North Am，2009，35（4）：731-734，vi-vii.

［10］Gomez EL，Gun SC，Somanath SD，et al.Ethnic differences in the prognostic utility of rheumatoid factor isotypes and anticyclic citrullinated peptides in rheumatoid arthritis patients：a cross-sectional study［J］.Mod Rheumatol，2012 Aug 2［Epub ahead of print］.

［11］Willemze A，B觟hringer S，Knevel R，et al.The ACPA recognition profile and subgrouping of ACPA-positive RA patients ［J］.Ann Rheum Dis，2012，71（2）：268-274.

［12］Zhao J，Liu X，Wang Z，et al.Is it necessary to combine detection of anticitrullinated protein antibodies in the diagnosis of rheumatoid arthritis?［J］.J Rheumatol，2010，37（12）：2462-2465.

［13］陳竹，楊宇峰，賈捷婷，等.2535例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血清學(xué)四種自身抗體長期臨床應(yīng)用研究［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（1）：67.

［14］Kessel A，Rosner I，Zuckerman E，et al.Use of antikeratin antibodies to distinguish between rheumatoid arthritis and polyarthritis associated with hepatitis C infection ［J］.J Rheumatol，2000，27（3）：610-612.

［15］Heidari B，F(xiàn)irouzjahi A，Heidari P，et al.The prevalence and diagnostic performance of anti-cyclic citrullinated peptide antibody in rheumatoid arthritis：the predictive and discriminative ability of serum antibody level in recognizing rheumatoid arthritis［J］.Ann Saudi Med，2009，29（6）：467-470.

［16］楊春莉，裘宇容，周芳，等.對比檢測血清中抗環(huán)瓜氨酸肽抗體水平對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27（8）：1277-1279.

［17］穆榮，孫曉云，栗占國.類風(fēng)濕因子和抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體聯(lián)合檢測在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷中的意義［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2005，37（5）：498-500.

［18］Machold KP，Stamm TA，Nell VP，et al.Very recent onset rheumatoid arthritis：clinical and serological patient characteristics associated with radiographic progression over the first years of disease［J］.Rheumatology，2007，46（2）：342-349.