王雪梅，王戈，仇麗鴻，于靜濤

（1.中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院牙體牙髓科，中國醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院中心實(shí)驗(yàn)室，遼寧省口腔醫(yī)學(xué)研究所牙體牙髓病學(xué)研究室，沈陽110002；2.鞍山市中心醫(yī)院口腔科，遼寧 鞍山11 4001）

糞腸球菌是根管治療后疾病中可能分離到的最多的細(xì)菌［1］。有研究表明，糞腸球菌在無營養(yǎng)的根管環(huán)境中能夠生存，能到達(dá)牙本質(zhì)小管內(nèi)部，是最難以清除的可能導(dǎo)致根管系統(tǒng)感染的微生物之一［1］。目前氫氧化鈣是牙髓治療中最常用且最有效的抗菌消毒劑，然而一些研究顯示，糞腸球菌能在堿性環(huán)境中存活，耐受氫氧化鈣的高堿性，在用氫氧化鈣封藥的根管中存活下來［2］。因此，一些學(xué)者質(zhì)疑氫氧化鈣是否可以減少糞腸球菌的數(shù)量。Basrani等［3］發(fā)現(xiàn)洗必泰不僅抗菌效果很好，并且可以對氫氧化鈣的耐藥菌株發(fā)揮作用。洗必泰還可以對根管中的牙本質(zhì)發(fā)揮長期的抗菌作用。但是洗必泰溶液無法作為根管內(nèi)的消毒藥物，國內(nèi)亦無成品洗必泰凝膠。本研究配制出2%洗必泰凝膠，并研究其對糞腸球菌的殺菌效果，驗(yàn)證其作為再治療根管消毒藥物的可行性。

1 材料與方法

1.1 離體牙準(zhǔn)備

選擇因正畸需要或牙周病拔除的單根管牙60顆。要求根尖孔已發(fā)育完全，沒有近髓的齲壞或充填體，未進(jìn)行過根管治療，無根裂等其他缺陷。去凈牙根周圍的軟組織和牙石，洗干凈后浸泡在生理鹽水中4℃保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2 實(shí)驗(yàn)菌株

標(biāo)準(zhǔn)糞腸球菌菌株（Enterococcus faecalis，ATCC29212）由廣東省微生物菌種保藏中心提供。

1.3 感染根管模型的建立

截去牙冠，根管標(biāo)準(zhǔn)化長度為12 mm，去除牙髓組織，用15#K銼通暢根管。ProTaper鎳鈦銼預(yù)備至F3，用3M復(fù)合樹脂封閉根尖孔。然后將牙根浸泡于盛有1 mL無菌BHI液體培養(yǎng)基的Eppendorf管中，在121℃、1.5 MPa高溫高壓條件下滅菌15 min，隨機(jī)選取2個(gè)標(biāo)本用以檢測滅菌效果。將配制好的菌液按照每個(gè)根管100 μL在30 min內(nèi)接種完畢。將所有標(biāo)本放在CO2恒溫培養(yǎng)箱內(nèi)37℃條件下培養(yǎng)，隔日更新培養(yǎng)基至21 d。第2l天時(shí)用API20strep試劑盒進(jìn)行生化鑒定，顯示無雜菌污染，證明感染根管模型建立成功。

1.4 分組處理及樣本采集

將已感染糞腸球菌的模型隨機(jī)分為A、B、C、D 4組，每組15顆牙，分別用注射方法將生理鹽水（A組）、Vitapex（B組）、2%洗必泰（C組）、2%洗必泰凝膠（D組）注滿根管內(nèi)，直至溢出為止，所有操作均在無菌條件下進(jìn)行，Caviton暫封。將4組標(biāo)本放在37℃下CO2孵育箱中培養(yǎng)7 d，然后去除暫封，5 mL無菌蒸餾水沖洗根管2次。

1.5 細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)

用消毒好的30#紙尖分別在封藥前、后進(jìn)行取樣，插入根管內(nèi)停留1 min，吸出根管內(nèi)液體，放入盛有1 mL無菌生理鹽水的Eppendorf管中，震蕩1 min，取Eppendorf管中0.5 mL液體，10倍系列稀釋，分別接種在BHI瓊脂平皿上，置37℃下CO2孵育箱中培養(yǎng)48 h，計(jì)數(shù)菌落形成單位（CFU/mL）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將細(xì)菌計(jì)數(shù)結(jié)果按lg（菌落形成單位+1）做對數(shù)轉(zhuǎn)換，選用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。通過單因素方差分析比較各組感染根管糞腸球菌菌落形成單位減少量的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

48 h后觀察見菌落生長良好、光滑，A組菌落數(shù)量明顯多于B、C、D組，與B組相比C、D組菌落數(shù)量減少（圖1）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示，封藥前4組根管內(nèi)細(xì)菌量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組封藥前后根管內(nèi)細(xì)菌量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），B、C、D組封藥后根管內(nèi)細(xì)菌量明顯減少，與封藥前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B、C、D組與A組比較，C、D 組與B組比較，封藥后根管內(nèi)細(xì)菌量明顯減少（P<0.05），封藥前后細(xì)菌量的差值明顯升高（P<0.05），但C組與D組比較，封藥后根管內(nèi)細(xì)菌量及封藥前后細(xì)菌量的差值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)果提示，C組與D組的抗菌效果明顯優(yōu)于A組和B組。見表1。

3 討論

根管治療的目的是徹底地消毒根管，杜絕再感染，并進(jìn)行嚴(yán)密的三維充填。在無菌條件下，按照標(biāo)準(zhǔn)操作原則進(jìn)行的根管治療其成功率可達(dá)到85%～90%，臨床上有些X線顯示根充完善的患者仍會出現(xiàn)疼痛、X線片顯示根尖陰影未消甚至擴(kuò)大的現(xiàn)象，這主要是由于充填后的根管內(nèi)仍存有微生物。研究發(fā)現(xiàn)再感染的根管中，糞腸球菌是主要的致病菌，其主要以生物膜形式存在［4～6］。這可能是由于糞腸球菌能夠滲透到根管的分叉區(qū)、不規(guī)則區(qū)，能夠進(jìn)入到牙本質(zhì)小管內(nèi)，常規(guī)的化學(xué)—機(jī)械預(yù)備方法對糞腸球菌作用不明顯，甚至能定植于牙本質(zhì)小管內(nèi)部，使已充填的根管發(fā)生再次感染。有研究發(fā)現(xiàn)通過機(jī)械的方法預(yù)備后糞腸球菌的總量減少，但不能完全去除，而且不同的預(yù)備技術(shù)和不同器械消除細(xì)菌的能力沒有顯著性差異［7］。因此，我們試圖用根管沖洗和根管內(nèi)封藥減少糞腸球菌的數(shù)量，提高再治療根管和難治性根管的成功率。

為了在復(fù)診期間減少根管內(nèi)剩余微生物的數(shù)量，臨床上多采用根管內(nèi)封藥的方法。目前，臨床上常用的根管消毒藥物是氫氧化鈣，其對感染根管內(nèi)的大部分細(xì)菌都有殺滅作用，其原理是通過緩慢釋放OH－，提高組織的pH值，從而破壞細(xì)菌的細(xì)胞膜發(fā)揮殺菌作用，但對糞腸球菌的作用不明顯，原因可能是氫氧化鈣所釋放的OH－不能到達(dá)牙本質(zhì)小管的深處，糞腸球菌可以耐受強(qiáng)堿環(huán)境，導(dǎo)致根管持續(xù)感染［8］。本實(shí)驗(yàn)選用Vitapex糊劑作為陽性對照組，其主要成分為碘仿、氫氧化鈣、硅酮油，其中氫氧化鈣是發(fā)揮抗菌作用的主要成分，因其采用注射加壓進(jìn)行根管內(nèi)封藥，操作簡單，避免氫氧化鈣封藥不完全的不足，在臨床工作中應(yīng)用較多。

氯已定是目前公認(rèn)的有效抗厭氧菌感染的藥物［9］，可以直接接觸細(xì)菌，破壞細(xì)胞膜，使胞內(nèi)容物外溢而發(fā)揮殺菌作用。研究認(rèn)為2%洗必泰是糞腸球菌的有效殺菌劑，糞腸球菌感染的根管與2%洗必泰共同培養(yǎng)7 d后，根管內(nèi)無法檢測出活的細(xì)菌［10，11］。但是洗必泰溶液不宜進(jìn)行根管內(nèi)封藥，無法發(fā)揮其效果，本研究將自己配制的2%洗必泰凝膠用于根管消毒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)封藥后2%洗必泰組細(xì)菌量為0.69±0.46，2%洗必泰凝膠組為0.71±0.52，兩者相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但均明顯低于Vitapex組（2.87±0.42）和生理鹽水組（4.87±0.32），表明兩者能夠有效的殺滅糞腸球菌。

本研究發(fā)現(xiàn)2%洗必泰與2%洗必泰凝膠抑制糞腸球菌的作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），且抗菌效果明顯優(yōu)于Vitapex糊劑和生理鹽水，是再治療根管理想的消毒藥物，在氫氧化鈣效果不佳的難治性根管治療中可以發(fā)揮重要作用。

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