楊立偉，王洪琰，白世祥

Possum評分系統(tǒng)作為一種預測手術并發(fā)癥和和手術死亡的方法在臨床已應用多年。我國已有學者將其應用于各專業(yè)外科，并提出了一些改進。本研究以胸外科手術患者為研究對象，探討Possum評分在胸外科的應用并對其進行改良。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2002年1月—2004年4月河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院胸外科住院行手術治療的患者1 287例為研究對象，其中男725例，女 562例;平均年齡(50.6±7.2)歲。疾病構(gòu)成:食管惡性腫瘤518例，賁門癌336例，食管良性疾病12例;肺腫瘤惡性331例，肺良性病變42例;縱隔惡性腫瘤8例，縱隔良性腫瘤32例;胸壁腫瘤6例，胸壁結(jié)核2例。

1.2 手術方法 經(jīng)左胸食管癌切除食管胃胸內(nèi)吻合術385例，經(jīng)左胸食管癌切除食管胃頸部吻合術62例，經(jīng)右胸、上腹、頸部三切口食管癌切除食管胃頸部吻合術25例，經(jīng)右胸、上腹二切口食管癌切除食管胃胸內(nèi)吻合術32例，賁門癌切除食管胃胸內(nèi)吻合術329例，食管內(nèi)翻拔脫術6例;肺葉切除術301例 (其中心包內(nèi)處理肺靜脈8例，左心房部分切除4例，腔靜脈置換1例)，全肺切除術42例 (其中心包內(nèi)處理肺靜脈8例)，肺楔形切除術16例，肺大皰切除術8例;縱隔腫瘤切除術39例;胸壁腫瘤切除6例，胸壁結(jié)核廓清術2例;單純探查34例。

1.3 評分方法

1.3.1 Possum評分 收集患者術前24 h內(nèi)的生理學指標以及手術侵襲度指標，進行評分。根據(jù)Copeland方程計算術后并發(fā)癥發(fā)生概率 (R1)和手術死亡發(fā)生概率 (R2)［1］。

1.3.2 分析手術時間、共振頻率(Fres)、呼吸總阻抗 (Zrs)、周邊氣道總阻力 (R5－R20)、第一秒用力呼氣量(FEV1)、最大通氣量占預計值百分比(MVV%)與術后并發(fā)癥和手術死亡的關系。手 術 時 間、Fres、Zrs、R5－ R20、FEV1、MVV%賦值［1］見表1。

表1 手術時間、Fres、Zrs、R5－R20、FEV1%、MVV%賦值Table 1 Operating time，F(xiàn)res，Zrs，R5 － R20，F(xiàn)EV1，MVV%assignment

1.3.3 根據(jù)1.3.2結(jié)果將手術時間作為觀察指標列入手術侵襲度評分中，賦值為: ＜4 h=4，≥4 h=8。對所有病例重新進行評分，采用Logistic回歸方法建立回歸方程，改良后的Possum評分系統(tǒng)命名為T－Possum評分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗;采用Logistic回歸方法建立回歸方程。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 術后共有511例患者發(fā)生并發(fā)癥828例次，其中心律不齊283例次，高血壓195例次，發(fā)熱 (排除術后吸收熱)51例次，哮喘40例次，呼吸衰竭38例次，肺炎36例次，精神癥狀34例次，切口感染25例次，肺不張18例次，(液)氣胸18例次，切口液化15例次，肺梗死12例次，吻合口瘺10例次，膿胸10例次，靜脈炎9例次，上消化道出血6例次，乳糜胸5例次，心力衰竭5例次，輸液反應5例次，術后出血二次開胸4例次，腋神經(jīng)損傷4例次，腦梗死2例次，泌尿系感染2例次，舌乳頭炎1例次。以手術后30 d內(nèi)的死亡記為手術死亡 (若患者術后一直住院，則超過30 d死亡也記為手術死亡)，共18例，其中死于呼吸衰竭9例，肺梗死3例，膿胸2例，感染中毒性休克2例，支氣管胸膜瘺1例，心源性猝死1例。

2.2 手術時間、Fres、Zrs、R5－R20、FEV1、MVV%與術后并發(fā)癥和手術死亡的關系 Logistic回歸顯示:術后并發(fā)癥的危險因素為手術時間 (回歸系數(shù)=2.927;P=0.002)、Fres(回歸系數(shù)=－4.25;P=0.01)、FEV1(回歸系數(shù)=－2.617;P=0.02);手術死亡的危險因素為手術時間 (回歸系數(shù) =4.803;P=0.001)。

2.3 Logistic回歸方法建立回歸方程 所得方程為:ln〔R1/(1－R1)〕 =－6.18+ (0.24×生理學得分) + (0.15×手術侵襲度得分);ln〔R2/(1－R2)〕 =－7.92+ (0.15×生理學得分) +(0.13×手術侵襲度得分)。

2.4 Possum評分和T－Possum評分對胸外科術后并發(fā)癥和手術死亡預測值的比較Possum評分和T－Possum評分對胸外科術后并發(fā)癥的預測值與實際值比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P=0.1105)。Possum評分和T－Possum評分對胸外科手術死亡的預測值與實際值比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P=0.0000);其中Possum評分預測值與T－Possum評分預測值比較，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=46.7987，P=0.000);Possum評分預測值與實際值比較，差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=53.9175，P=0.0000);T－Possum評分預測值與實際值比較，差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=0.4063，P=0.5238，見表2)。

表2 T－Possum評分和Possum評分對胸外科術后并發(fā)癥和手術死亡預測值比較(例)Table 2 Comparison of predicted morbidity and deaths from T－Possum equation and Possum equation

3 討論

Possum評分系統(tǒng)為近年來應用廣泛的外科風險評估系統(tǒng)，由 Copeland等［1］于1991年通過分析1 382例外科患者的術后并發(fā)癥和手術死亡情況建立。20年來隨著新的檢查手段的出現(xiàn)和普及，圍術期診療水平提高，使得術后并發(fā)癥和手術死亡減少，需要對Possum評分系統(tǒng)中的指標和Possum方程做出完善。

研究發(fā)現(xiàn)Possum評分系統(tǒng)對一些專業(yè)外科的術后并發(fā)癥的預測較為準確，而對手術死亡存在過度預測情況［2－4］。為此，各專業(yè)外科根據(jù)各自特點，通過添加適合自己專業(yè)的評分項目或根據(jù)學科特點調(diào)整了原Possum評分系統(tǒng)的項目分值設置或調(diào)整了Possum方程，開發(fā)了適合各個專業(yè)外科的評分系統(tǒng)［5］，如用于普通外科患者的P－Possum評分系統(tǒng)［3］，用于主動脈血管瘤破裂手術患者的RAAAPossum 評分系統(tǒng)［4］等。

Possum評分在胸外科的應用中也有類似情況，對術后并發(fā)癥預測較為準確，但對于手術死亡存在過度預測情況［6－7］，分析其原因可能是:(1)Possum評分系統(tǒng)中手術侵襲度指標中未能收錄一些反映胸外科特點的指標［8］; (2)隨著手術技術、護理技術及ICU技術的進步，手術死亡率下降。眾所周知，開胸手術對肺功能損害明顯;同時患者術中處于側(cè)臥位，下垂肺區(qū)肺間質(zhì)液聚集增多，使肺泡氣體轉(zhuǎn)運障礙，通氣血流比失調(diào)［9］;術中健側(cè)肺過度通氣，手術時間越長，機械性肺損傷越大［10］;全身麻醉吸入高濃度氧，長時間吸入可導致肺膨脹不全及術后復張困難。隨著手術時間的延長，這些影響更明顯。本研究對手術時間、肺功能中的Fres、Zrs、R5－ R20、FEV1、MVV% 等指標進行研究，顯示術后并發(fā)癥的危險因素為手術時間、Fres、FEV1;手術死亡的危險因素為手術時間。據(jù)此將手術時間計入手術侵襲度評分，并采用Logistic回歸方法建立回歸方程:T－Possum評分方程。對患者進行評分，對比Possum評分和T－Possum評分對術后并發(fā)癥和手術死亡的預測值看出，二者對術后并發(fā)癥的預測沒有差異，與實際值之間也無明顯差異;在對手術死亡的預測中，Possum評分預測值和T－Possum評分預測值與實際值差異明顯，T－Possum評分預測值與實際值無明顯差異。筆者認為T－Possum評分對胸外科術后并發(fā)癥的預測與Possum評分一樣準確，而對手術死亡的預測較Possum評分準確。

本研究是以開放式胸外科手術患者為研究對象的，因此隨著縱隔鏡、腔鏡技術在胸外科的普及，評分系統(tǒng)中的一些指標可能需要重新評估，評分方程也可能需要進一步修正;同時由于地區(qū)發(fā)病率的差異，各醫(yī)院專業(yè)側(cè)重的不同，也需要在實踐中檢驗T－Possum評分是否適用。筆者認為T－Possum評分可以用于胸外科術后并發(fā)癥和手術死亡的預測，從而減少醫(yī)療資源的浪費，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。隨著醫(yī)學科學的進步，T－Possum評分也需要進一步完善。

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