葉 寧，駱雪萍

多器官功能障礙綜合征 (multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit，ICU)患者的主要死因，準(zhǔn)確地評價病情嚴(yán)重程度對患者預(yù)后的判斷具有重要意義。對危重病患者的評價系統(tǒng)較多，目前應(yīng)用較廣的是急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分Ⅱ (acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)系統(tǒng)，其入院24 h內(nèi)評分對患者預(yù)后及病死率的預(yù)測有較大價值，但隨著醫(yī)學(xué)治療技術(shù)的進(jìn)步，患者的預(yù)后已不單取決于入住時的病情程度，而是與病情進(jìn)展和治療效果的動態(tài)變化有關(guān)。本研究采用APACHEⅡ評分和序貫器官衰竭估計(sequential organ failure assessment，SOFA)評分兩種方法，對危重病患者病情進(jìn)展進(jìn)行動態(tài)評分對比，以尋找更能反映患者病情變化的評價方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取桂林醫(yī)學(xué)院附院重癥科2010年5月—2011年9月收治的危重病患者84例為研究對象，其中男68例，女 16例;年齡 18～90歲，平均(66.7±18.8)歲。所有患者入ICU時器官功能損傷數(shù)≥1個，住院時間均＞7 d。4周內(nèi)存活60例 (存活組)，死亡24例(死亡組)。

1.2 觀察指標(biāo)和評價方法 分別于患者入ICU后第1、3、5、7天采集相關(guān)數(shù)據(jù)(生命體征、血?dú)夥治?、肝腎功能、凝血功能及血常規(guī)等指標(biāo))進(jìn)行APACHEⅡ和SOFA評分，選取每日最差值作為這一日的評分值，以住院期間SOFA最高值作為最大SOFA評分，分值相同時取器官損傷數(shù)目多者。比較存活組和死亡組及同一組不同時間段兩種評分的差異，分析器官損傷數(shù)目與病死率及最大SOFA評分的關(guān)系，并對SOFA評分中6個系統(tǒng)的最大SOFA值進(jìn)行比較。

1.3 評分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn) 評分標(biāo)準(zhǔn)采用Knaus的 APACHE Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)［1］及 Vincent的SOFA評分標(biāo)準(zhǔn)［2］。APACHEⅡ評分包含年齡因素、慢性健康狀況、急性生理指標(biāo)3項分值，總分0～71分。SOFA評分包含呼吸、凝血功能、肝臟、心血管、神經(jīng)、腎臟6類器官功能狀態(tài)的評估，每項評分范圍為0～4分，任一器官功能評分≥2分即診斷為該器官功能障礙、評分≥3分即診斷為該器官功能衰竭。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時間段比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組APACHEⅡ與SOFA評分比較存活組患者入住ICU內(nèi)1、3、5、7 d APACHEⅡ和SOFA評分與死亡組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.00)。存活組患者入住ICU內(nèi)1、3、5、7 d APACHEⅡ評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (F=14.76，P=0.00);其中入住 ICU內(nèi)3、5、7 d與1 d時比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (q值分別為5.95、7.84和8.39，P=0.00)。死亡組患者入住ICU內(nèi)1、3、5、7 d APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (F=0.15，P=0.93)。存活組患者入住 ICU內(nèi)1、3、5、7 d SOFA評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (F=18.27，P=0.00);其中入住ICU內(nèi)3、5、7 d與1 d時比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (q值分別為5.04、8.06和9.74，P=0.00)。死亡組患者入住ICU內(nèi)1、3、5、7 d SOFA評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (F=5.35，P=0.00);其中入住ICU內(nèi)5、7 d與1 d時比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (q值分別為2.98和5.03，P=0.00，見表1)。

表1 兩組APACHEⅡ及SOFA評分比較 (±s，分)Table 1 Comparison of APACHEⅡand SOFA score between two groups

表1 兩組APACHEⅡ及SOFA評分比較 (±s，分)Table 1 Comparison of APACHEⅡand SOFA score between two groups

注:APACHEⅡ=急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分Ⅱ，SOFA評分=序貫器官衰竭估計評分;與1 d比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) APACHEⅡSOFA評分1 d 3 d 5 d 7 d 1 d 3 d 5 d 7 d存活組 60 16.62±6.97 12.17±5.32*10.77±5.27*10.43±5.06* 6.58±2.38 5.10±2.46* 4.23±2.17* 3.68±2.12*死亡組 24 21.21±5.38 20.13±5.55 20.71±5.29 20.79±6.47 9.67±2.20 10.04±3.11 11.33±2.54*12.54±2.97*t 值0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 2.89 6.07 7.73 7.79 5.47 7.56 12.85 15.26 P值

2.2 器官損傷數(shù)與病死率及最大SOFA評分的關(guān)系 以受損器官3個為界，分為受損器官≥3個組和受損器官＜3個組。受損器官≥3個組65例，死亡24例，病死率36.92%;受損器官＜3個組19例，無死亡患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=9.82，P=0.00)。

受損器官≥3個組存活患者最大SOFA評分為 (7.73±2.23)分，死亡患者最大SOFA評分為 (12.70±2.82)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=－7.85，P=0.00);受損器官＜3個組患者最大SOFA評分為 (4.63±1.30)分。

2.3 存活組和死亡組受損器官數(shù)和最大SOFA評分比較 存活組和死亡組患者平均器官損傷數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);兩組SOFA評分中心血管、腎臟評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);兩組SOFA評分中呼吸、凝血功能、肝臟、神經(jīng)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

表2 兩組受損器官數(shù)和最大SOFA評分比較 (±s)Table 2 Comparison of damaged organs and the largest SOFA score between two groups

表2 兩組受損器官數(shù)和最大SOFA評分比較 (±s)Table 2 Comparison of damaged organs and the largest SOFA score between two groups

腎臟存活組 60 3.08±1.10 2.59±0.95 1.36±0.49 1.57±0.74 2組別 例數(shù) 受損器官數(shù) (個) 最大SOFA評分 (分)呼吸 凝血功能 肝臟 心血管 神經(jīng).94±0.68 2.53±0.70 1.73±0.82死亡組 24 4.79±0.93 2.63±0.71 1.82±0.95 2.25±1.21 3.43±0.50 2.77±0.97 2.68±1.05 t －6.65 －0.14 －1.95 －2.17 －2.42 －1.08 －3.39 P值值0.00 0.88 0.58 0.36 0.02 0.28 0.00

3 討論

APACHEⅡ評分是廣泛應(yīng)用于ICU的病情評價系統(tǒng)之一，隨著ICU治療技術(shù)的進(jìn)步，危重病患者預(yù)后已不僅僅取決于入院24 h內(nèi)的最大評分值。MODS是危重病患者的主要死因，APACHEⅡ評分用于病情動態(tài)監(jiān)測時，僅納入3部分反映器官功能的指標(biāo)，在評估MODS患者時存在明顯缺陷，SOFA評分系統(tǒng)包含6個器官功能的評估指標(biāo)，評分簡單易行，可序貫性評價機(jī)體臟器功能障礙，對危重病患者的病情及預(yù)后有良好的評估能力［3－4］，在動態(tài)監(jiān)測過程中更能反映病情的變化及治療效果。

既往有報道進(jìn)行了兩種評分系統(tǒng)的比較，但只是將入院24 h內(nèi)評分與患者預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行對比。Komatsu等［5］研究發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ＞19分與＜15分者，SOFA評分＞8分與＜7分者的預(yù)后有顯著差異。本研究對患者入院后1周內(nèi)進(jìn)行4次評分，存活組和死亡組兩種評分均有明顯差異。同組患者不同時間的比較中發(fā)現(xiàn)，存活組患者入住ICU后3、5、7 d與1 d時比較，兩種評分均有明顯差異;而死亡組中，只有SOFA評分在5、7 d與1 d時比較有明顯差異，提示危重病患者多器官功能損傷的出現(xiàn)對預(yù)后影響較大，同時也反映出APACHEⅡ在器官功能評分中的弱勢。APACHEⅡ僅納入了3個器官的損害指標(biāo) (心、肺、腎功能)，在ICU中呼吸機(jī)和血管活性藥物的使用，可使生理指標(biāo)相對穩(wěn)定，從而掩蓋了分值的變化，而器官功能衰竭卻依然存在并進(jìn)展。對于MODS患者，其預(yù)后更取決于器官功能是否得到改善，APACHEⅡ在受到治療干預(yù)后的再判斷受到較大影響，而SOFA評分能直觀地反映出器官損傷狀態(tài)，因此與預(yù)后的相關(guān)性更明顯。Jones等［6］對248例嚴(yán)重膿毒癥患者在入院時和3 d后進(jìn)行SOFA評分比較，認(rèn)為SOFA評分與患者預(yù)后有良好的相關(guān)性。本研究中死亡組患者隨著時間的推移，其SOFA評分有明顯變化，并且動態(tài)監(jiān)測時評分的上升或下降趨勢也能直觀地反映病情變化和治療干預(yù)的效果，可及時反饋治療措施是否適當(dāng)。

有文獻(xiàn)報道SOFA評分在入院最初48 h對病死率的預(yù)測最好，如入院最初48 h SOFA評分增加，預(yù)測病死率在50%以上［7］。本研究比較了存活組與死亡組在入院最初1周內(nèi)的4次SOFA評分，結(jié)果顯示存活組SOFA評分逐漸下降，死亡組SOFA評分逐漸上升，且在入院最初48 h內(nèi)便出現(xiàn)明顯差異，之后全程均有明顯差異，變化趨勢明顯不同，這與既往文獻(xiàn)報道一致。另外，最大SOFA評分與預(yù)后的相關(guān)性，也得到了廣泛的臨床試驗證實。杜斌等［8］研究表明，最高SOFA評分同患者的病情呈正相關(guān)，能更好地評價預(yù)后。危重病患者隨著器官損害的數(shù)目增多，其病死率增高。本研究結(jié)果顯示，受損器官≥3個組和受損器官＜3個組患者病死率有明顯差異。受損器官≥3個組存活與死亡患者最大SOFA評分亦有明顯差異，表明器官受損數(shù)目與患者預(yù)后密切相關(guān)。俞鳳等［9］對最大SOFA評分中每一器官的相關(guān)性進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，以循環(huán)系統(tǒng)與預(yù)后的相關(guān)性最好，其次為腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)。本研究結(jié)果顯示，存活組和死亡組患者最大SOFA評分中心血管、腎臟評分有明顯差異，提示這兩種器官功能障礙程度與預(yù)后的關(guān)系更明顯，也提示在治療中更應(yīng)該關(guān)注該類器官的治療。

危重病患者的存活與多器官功能的損傷有密切關(guān)系，采用SOFA評分動態(tài)監(jiān)測不但能反映患者器官受損的程度和數(shù)目，而且能實時反饋治療效果，其單系統(tǒng)分值可反映出患者器官損害的程度，對重點治療的方向具有重要指導(dǎo)意義。

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8 杜斌，陳德昌，劉大為，等.感染相關(guān)的器官衰減評分對多器官功能障礙綜合征預(yù)后判斷的意義［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81(2):78－81.

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