周韜 莫軍揚 黃平 莊亞強 朱其一

[摘要] 目的 通過對本院 40 例乳腺惡性葉狀腫瘤的回顧性分析，總結乳腺惡性葉狀腫瘤的診斷、臨床特點和治療經(jīng)驗，強調(diào)外科手術對其治療的重要意義。 方法 全部患者給予手術+術后輔助放射治療。 結果 40例患者中，有16例（40%） 曾誤診為乳腺纖維瘤或巨纖維瘤，局部擴大切除術12例，全乳切除術22例，全乳切除并腋窩淋巴結清掃術6例（術后病理提示腋窩淋巴結轉移3例），局部復發(fā)3例，死亡1例。隨訪 2～10 年，5 年生存率為97.5%。 結論 乳腺惡性葉狀腫瘤的診斷主要依據(jù)病理學檢查，對可疑患者應行術前穿刺活檢，術中冷凍切片檢查。手術是治療為本病的主要治療方法。葉狀囊肉瘤預后與腫瘤的組織學分級，腫瘤大小和手術切除是否徹底有關。

[關鍵詞] 乳腺惡性葉狀腫瘤；臨床分析；手術治療；臨床分析

[中圖分類號] R737.9[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2012）07（c）-0224-03

Clinical analysis of 40 patients with malignant phyllodes tumor

ZHOU Tao MO Junyang▲ HUANG Ping ZHUANG Yaqiang ZHU Qiyi

Department of Breast Thyroid Surgery, the Fifth Hospital of Guangxi Medical University, Liuzhou 545006，China

[Abstract] Objective Through a retrospective analysis of 40 cases of breast malignant phyllodes tumor, to summary breast malignant phyllodes tumor diagnosis, clinical features and treatment experience, and emphasized the significance of surgical treatment. Methods All patients were given surgery plus postoperative adjuvant radiotherapy. ResultsIn 40 cases, 16 cases (40%) was misdiagnosed as a breast fibroma or giant fibroma of the local extensive resection of 12 cases, 22 cases mastectomy, total mastectomy and axillary lymph node dissection was performed in 6 cases (the pathological tipsaxillary lymph node metastasis in 3 cases), 3 cases of local recurrence and 1 cases died. Followed up for 2 to 10 years, the 5-year survival rate was 97.5%. Conclusion Diagnosis of breast malignant phyllodes tumor based on pathological examination of biopsy for suspicious patients with preoperative, intraoperative frozen section examination. Surgery is the treatment of disease-oriented treatment. Phyllodes prognosis and tumor histological grade, tumor size and surgical resection is completely relevant.

[Key words] Breast malignant phyllodes tumor; Clinical analysis; Surgical treatment; Clinical analysis

乳腺葉狀囊肉瘤（cystsarcoma，phyllodes，CP）是一種雙相分化的腫瘤，由良性的上皮成分和間葉成分組成，是一種少見的纖維上皮性腫瘤，占乳腺腫瘤的0.3%～0.9%，占乳腺纖維上皮性腫瘤的2.5%。又稱乳腺惡性葉狀腫瘤（PT）。臨床少見，發(fā)病約占同期乳腺腫瘤的 1%。乳腺葉狀囊肉瘤在乳腺腫瘤疾病中雖不多見，但也并非罕見。臨床上常因被誤診為乳腺腺纖維瘤或巨腺纖維瘤而誤治。本文通過以下40例CP患者的臨床資料，討論其臨床表現(xiàn)、診斷治療、手術方式及影響預后的主要因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2000年5月～2010年5月共收治CP患者40例，全部為女性，年齡29～52歲，中位年齡40.5歲。腫瘤大?。耗[瘤長徑3～18 cm（平均10.5 cm）。內(nèi)側象限11例，外側象限23例，中央?yún)^(qū)6例。病程6個月～5年，平均11個月，絕經(jīng)前33例，絕經(jīng)后7例。組織學分級：Ⅰ級 33例，Ⅱ級 4 例，Ⅲ級 3例。

1.2 治療方法

本組患者均接受手術治療，其中行局部擴大切除保留乳房的12例，乳腺單純切除術22例，術中可觸及腋窩腫大淋巴結而行乳腺全切除并腋窩淋巴結清掃術6例（術后病理提示腋窩淋巴結轉移3例）。術后行胸壁或患乳放療的15例。（其中全乳切除的9例，瘤體長徑均>8 cm，保乳術6例），15例全乳或患側胸壁放射治療采用的是外照射技術，DT 50 Gy，每日1.8～2.0 Gy，療程為5周。

2 結果

本組病例16例誤診為乳腺纖維腺瘤及乳腺巨纖維腺瘤，2例誤診為乳腺癌，術前穿刺病理及術中快速病理均診斷為：乳腺惡性葉狀腫瘤。術后病理診斷低度惡性為22例，中度惡性為15例，高度惡性為3例。隨訪結果：40例患者隨訪時間為2～10年（中位時間5年），5 年生存率為 97.5% ，1例術后1年出現(xiàn)肺轉移死亡，局部復發(fā)3例，3例均為術后出現(xiàn)局部復發(fā)而再次行手術切除（其中2例為保乳術復發(fā)，1例為全乳切除術后復發(fā)）。

3 討論

國內(nèi)沈鎮(zhèn)宙等[1]認為葉狀囊肉瘤是惡性分葉狀腫瘤，它是一種由良性腺上皮和惡性間葉組織兩者混合組成的惡性腫瘤。由于乳腺惡性分葉狀腫瘤大多數(shù)是在向管型腺纖維瘤的基礎上而發(fā)生的，因此與乳腺纖維腺瘤的關系比較密切，乳腺葉狀囊肉瘤與良性纖維腺瘤的臨床表現(xiàn)基本相似。例如從腫瘤的特性來說，腫瘤生長時間較長，生長緩慢，活動度良好，腫瘤的體積比較大，局部的皮膚不易受侵犯，乳頭也較少改變及受侵犯，故臨床上常易誤診。

乳腺葉狀囊肉瘤可發(fā)生于女性任何年齡，中位年齡為44歲左右。臺灣的Chao TC等[2]學者研究表明：58.2%（4/110）的惡性葉狀腫瘤的患者年齡在31～50歲，中位年齡約為42.5歲。本組資料中位年齡與文獻報道基本相符。國外研究[3]表明惡性葉狀腫瘤，約占所有乳腺腫瘤不1%，可發(fā)生于任何年齡的婦女，以絕經(jīng)前、多產(chǎn)和哺乳者女性相對多發(fā)。葉狀囊肉瘤在乳腺肉瘤當中最為常見，約占70%～80%[4]。對于年輕女性特別是青春發(fā)育期的女性，即便查見有核分裂像也不能冒然診斷為惡性葉狀腫瘤，應該綜合考慮腫瘤細胞的異形性特點，核分裂像數(shù)目、細胞密度，以及腫瘤的邊界、范圍、侵犯累及程度等，避免誤診的出現(xiàn)。另外，對低度惡性的乳腺惡性葉狀腫瘤，術中快速病理診斷有一定難度，需靠石蠟病理檢查確診，因此惡性葉狀腫瘤的診斷應該以石蠟病理為“金標準”，國外學者Reinfuss M等[5]認為：惡性葉狀腫瘤可分為良性、惡性和交界性。確診均需病理組織學檢查，但是常規(guī)的細針穿刺細胞學檢查的診斷價值十分有限。因此筆者認為：相對于細針穿刺活檢獲取的細胞數(shù)較少，乳腺巴德活檢穿刺針可獲取較多的病變組織，可準確地進行病理檢查及病理免疫組化的判斷。因此對于高度懷疑為乳腺肉瘤的患者，術前應用巴德活檢穿刺針對可疑乳腺腫物進行穿刺，然后獲取石蠟病理檢查結果，對于降低誤診率，提高診斷的準確性和術前確定手術治療方案都有很大的幫助。乳腺葉狀囊肉瘤的臨床診斷分類標準一般根據(jù)腫瘤細胞的核分裂數(shù)目、間質(zhì)細胞的異型程度、和鏡下腫瘤周圍浸潤程度分為低度惡性、中度惡性、高度惡性三種類型。從大體標本上看，腫瘤有假包膜形成，腫瘤瘤壁完好，呈膨脹性生長者，表示惡性程度低，預后較好；腫瘤邊緣向四周正常乳腺組織呈浸潤性生長，腫瘤細胞的異型性較明顯，核分裂較明顯，異型性細胞較多，腫瘤區(qū)域間質(zhì)增生活躍以及間質(zhì)細胞的核分裂指數(shù)較高者表示腫瘤的惡性程度較高，預后不佳，有復發(fā)和遠處轉移的危險。區(qū)分惡性葉狀腫瘤的良惡性，對于指導臨床的治療及手術方案的確定有著重要的意義。國外學者Zahner J等[6]認為：腫瘤細胞核分裂相：每10個高倍視野出現(xiàn)0～4個者可列為良性，5～9個者列為惡性。10個以上者定為高度惡性；壞死和出血的存在亦提示惡性。但是很多病例其生物學行為難以預測，同一患者的不同瘤區(qū)的病理組織學表現(xiàn)也可有不同。國外有資料報道[7]有些病理診斷為良性的乳腺惡性葉狀腫瘤，其在臨床過程中照樣可出現(xiàn)復發(fā)和轉移。

全乳切除仍是乳腺惡性葉狀腫瘤的首選治療。具體的手術方式還可以包括局部切除，擴大切除術，單個象限切除，全乳切除+同側腋窩淋巴結清掃術。國外學者Kapiris I等[8]認為：惡性葉狀腫瘤的治療必須以手術切除為主，但是否行全乳切除應該值得考慮，具體的切除范圍應該取決于術中快速病理檢查的腫瘤組織學類型，腫瘤細胞的異型性程度，腫瘤的大小和腫瘤切緣情況，以及腫瘤侵犯的范圍。但是國外Kham SA等[9]學者持不同的觀點認為：由于乳腺惡性葉狀腫瘤即使低度惡性也存在復發(fā)的關系，而且術中快速病理不能準確的反應腫瘤細胞的異型性程度及腫瘤侵犯的范圍，因此主張均應進行全乳切除術，避免術后的復發(fā)及提高遠期的生存率。本文作者認為：乳腺惡性葉狀腫瘤多數(shù)表現(xiàn)為低度惡性，病程進展較緩慢。且發(fā)病多為青，中年女性，因此對于年齡較小，年輕要求保留乳房的患者，腫瘤細胞的惡性程度較低，腫瘤生長較緩慢，腫瘤體積不大的患者可選用含瘤體在內(nèi)的局部擴大切除術，但是對于殘腔邊緣應該多次，多層面的行術中快速病理切片以保證殘留的乳腺組織的“無瘤性”，避免術后局部復發(fā)和遠處轉移的發(fā)生。本組資料中行乳腺局部擴大切除保留乳房的患者為12例，術后通過隨訪均未出現(xiàn)復發(fā)。對于腫瘤惡性程度較高，腫瘤細胞異型性程度較嚴重，腫瘤生長時間較短，腫瘤體積較大，幾乎占滿了整個乳房或局部復發(fā)的患者，比須行全乳房切除術。乳腺惡性葉狀腫瘤主要以血液轉移為主，極少發(fā)生淋巴道轉移，故常規(guī)無須行腋窩淋巴結清除。但術中已明確有同側腋窩淋巴結轉移及不能完全排除合并有乳腺癌時，可同時行腋窩淋巴結活檢或腋窩淋巴結清掃術。本組病例中，有6例患者術前腋窩B超及術中均證實有明顯腋窩淋巴結腫大，因此均進行同側腋窩淋巴結清掃，清掃范圍均在Ⅱ站以上，其中3例腋窩淋巴結腫大術后病理證實均無腫瘤轉移，腫大原因考慮與腫瘤壓迫引起的局部炎癥反應或淋巴結反應性增生有關，3例腋窩淋巴結陽性證實為肉瘤轉移。6例患者術后均未出現(xiàn)復發(fā)，愈后均十分良好。因此筆者認為：雖然乳腺惡性葉狀腫瘤極少發(fā)生淋巴轉移，但在臨床及手術中還是應注意同側腋窩淋巴結腫大的情況，切不可以掉以輕心，以免增加術后復發(fā)及轉移的概率。本組病例中3例腋窩淋巴結證實為肉瘤轉移的患者，其原發(fā)腫物均位于乳腺的外上象限，其中2例位于腋尾部，因此對于位于乳腺外上象限靠近腋窩區(qū)域的肉瘤患者，要特別注意，對于腋窩腫大的淋巴結應常規(guī)進行病理檢查，對于明確轉移的患者應常規(guī)行腋窩淋巴結清掃，減少術后復發(fā)及轉移的風險。國外學者Cohn-cedemark G 等[10]報道經(jīng)過統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)乳腺惡性葉狀腫瘤局部切除的病例有54%復發(fā)，復發(fā)率較高的原因可能是與腫瘤局部切除的范圍不夠，病理分化不良，腫瘤的惡性程度較高等因素有關。局部復發(fā)的病例可再次全乳切除手術治療，術后治愈率仍然較高。筆者認為：局部切除的關鍵是術中病理的診斷要保證殘留乳腺組織的無瘤性，要做到切除完全，這樣就能有效的保證降低術后復發(fā)及轉移的風險。本組研究局部切除保乳術僅有2例復發(fā)，復發(fā)率為16.7%（2/12），遠低于文獻報道，原因就在于我們對“腫瘤殘腔”邊緣的病理要求極高，要求術中快速病理多點（通常8點以上），多層次，多切片的診斷，保證無瘤殘存。

國內(nèi)馬慶久等[11]報道，乳腺惡性葉狀腫瘤對于瘤體較大，局部切除術切緣陽性或復發(fā)的患者輔助放療照射乳房或胸壁可取得良好的局部控制效果，但通常乳腺惡性葉狀腫瘤對放，化療不敏感，只對少數(shù)遠處轉移者有一定價值，因此均不提倡術后常規(guī)行放療，化療治療。但國外有學者報道[12]，對乳腺惡性葉狀腫瘤的患者輔助放療照射乳房或胸壁，可取得良好的疾病局部控制效果。甚至胸壁復發(fā)者使用大劑量放療，使病灶完全消失。筆者通過本組研究資料認為：對于瘤體較大的患者可以選擇局部胸壁的放射治療，本組9例腫瘤長徑超過8 cm的全乳切除和6例局部擴大切除保留乳房的患者術后行了胸壁或患側乳房局部“小窗”放療，均取得滿意的療效，經(jīng)過隨訪無一例復發(fā)或轉移，預后均良好。因此我們認為：對于乳腺惡性葉狀腫瘤，術后局部放療可以提高患者的遠期生存率和減少術后復發(fā)的風險。

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（收稿日期：2012-04-10本文編輯：魏玉坡）