李俊峽，郭潔，趙玉英，張莉，韓莎莎，李麗沖，張健，石宇杰，田新利

冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前臨床治療冠心病的重要手段，但術(shù)中常并發(fā)各種類型的心律失常[1]，尤以心室纖顫、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速及嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率＜50次/分）多見(jiàn)[2]。本文對(duì)4442例擇期PCI患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率、類型特征，并觀察相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在進(jìn)一步提升介入治療的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料分組及資料統(tǒng)計(jì) 納入2000年1月～2011年12月在我院心血管內(nèi)科進(jìn)行擇期PCI治療的患者4542例。將PCI術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重心律失常（包括心室顫動(dòng)、非持續(xù)性室速或持續(xù)性室速及頻發(fā)室性早搏、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇性停搏）的患者入組心律失常組，其他則入組無(wú)心律失常組。對(duì)心律失常組患者的心律失常類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)對(duì)兩組患者的病變特征分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析，所有計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入4542例PCI治療患者，其中心律失常組255例（5.6%），無(wú)心律失常組4287例（94.4%）。兩組患者年齡[（59.9±15.6）歲 vs.（56.5±16.7）歲]、男性患者比例（68.2% vs. 70.1%）、糖尿病發(fā)生率（28.6% vs 25.2%）及高血壓發(fā)生率（25.1% vs. 22.5%）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 心律失常的年度發(fā)生率 PCI術(shù)中心律失常發(fā)生率超過(guò)20%，而后逐年降低；2005年起明顯下降，后穩(wěn)定在5%以下（圖1）。

2.3 心功能和冠狀動(dòng)脈病變類型 心律失常組患者既往心肌梗死及存在心功能不良的比例更高，冠狀動(dòng)脈病變以左主干和右冠開(kāi)口病變較為常見(jiàn)（表1）。

圖1 PCI術(shù)中心律失常年度發(fā)生率（%）

表1 心功能和冠脈病變類型統(tǒng)計(jì)（n，%）

2.3 心律失常類型及原因分析 心律失常主要包括：①緩慢心律失常：顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩19例（7.4%），短暫竇性停搏12例（4.7%）。②快速心律失常：頻發(fā)室性早搏（室早）120例（47.1%）；短陣室性心動(dòng)過(guò)速79例（30.9%）；心室纖顫（室顫）25例（9.8%）。

其中緩慢心律失常者應(yīng)用阿托品均有良好反應(yīng)?？焖傩穆墒С；颊哐洕舛鹊陀跓o(wú)心律失常組[（3.8±0.3）mmol/L vs. （4.1±0.5）mmol/L，P＜0.001]。其中頻發(fā)室性早搏以暫短的多源、多發(fā)性室早及三、四聯(lián)律等多見(jiàn)，均可自行緩解；短陣室性心動(dòng)過(guò)速的原因包括左主干高度狹窄使導(dǎo)管嵌頓所致（35例）、導(dǎo)管誤入左心室（30例），邊支閉塞或無(wú)復(fù)流（14例），全部室速均為陣發(fā)性，持續(xù)10s～15s，均在停止介入操作后消失，無(wú)一例演變?yōu)槭翌?。室顫的原因包括，左主干近段高度狹窄造成導(dǎo)管嵌頓（10例）、導(dǎo)管超選擇進(jìn)入竇房結(jié)動(dòng)脈（5例）、導(dǎo)管深插（5例）和邊支閉塞（5例）。其中24例均在發(fā)生室顫（5～10）s內(nèi)采用非同步直流電擊除顫（250Ws～350Ws）轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，完成手術(shù)。

3 討論

PCI是冠心病患者心肌血運(yùn)重建的主要手段。但PCI過(guò)程中心律失常的發(fā)生也不容忽視[1]，其發(fā)生與多種因素有關(guān)：包括術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足或熟練程度較低、動(dòng)脈壓力過(guò)高、患者臨床穩(wěn)定性較差及基礎(chǔ)病變較嚴(yán)重、導(dǎo)管性能不佳、大劑量造影劑注入及造影劑排空延遲、術(shù)中球囊持續(xù)充盈時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、邊支動(dòng)脈損傷、操作失誤等[3]。PCI心律失常包括緩慢性和快速性心律失常，后者又包括室顫、室早、室性心動(dòng)過(guò)速等，其中以室顫最為嚴(yán)重，如不及時(shí)處理則可能導(dǎo)致死亡[4]。本研究顯示，冠心病介入治療中心律失常發(fā)生率自2005年后明顯下降，考慮與PCI術(shù)者技術(shù)的成熟以及手術(shù)儀器設(shè)備的改進(jìn)有關(guān)，與有關(guān)報(bào)道相同[5]。從臨床特征分析看，與無(wú)心律失常組患者相比，心律失常組患者既往發(fā)生心肌梗死比例較高、心功能較差，而冠脈病變以左主干病變和右冠開(kāi)口病變更為常見(jiàn)，且快速心律失?；颊叩难洕舛容^低。

針對(duì)上述分析結(jié)果，為了進(jìn)一步降低PCI術(shù)中心律失常的發(fā)生率，特提出以下改進(jìn)措施：①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，了解患者藥物使用情況、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；②術(shù)前檢查電解質(zhì)，尤其是血鉀濃度；③做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，一旦發(fā)生冠脈壓力及心電圖異常，立即撤出導(dǎo)管投入搶救[6]；④手術(shù)操作要熟練，動(dòng)作要輕柔，盡量避免導(dǎo)管進(jìn)入左室，以減少室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫的發(fā)生；⑤詳細(xì)了解冠脈走向及病變特點(diǎn)，避免損傷邊支動(dòng)脈，冠脈支架置入時(shí)應(yīng)避免損傷竇房結(jié)動(dòng)脈，左主干病變時(shí)，力求避免壓力嵌頓，對(duì)可能發(fā)生心律減慢或心臟傳導(dǎo)阻滯的患者，應(yīng)放置預(yù)防性臨時(shí)起搏導(dǎo)管；⑥術(shù)中盡量減少造影劑用量，減輕造影劑推注力量，縮短操作時(shí)間，一旦發(fā)生造影劑排空延遲，應(yīng)鼓勵(lì)患者用力咳嗽，以促進(jìn)造影劑從冠脈內(nèi)盡快排空；⑦對(duì)術(shù)前有未控制的頻發(fā)多源室早可在術(shù)中采用利多卡因進(jìn)行預(yù)防，而對(duì)術(shù)前心率較慢者，阿托品則有預(yù)防價(jià)值；⑧選擇合適器材，同時(shí)要了解各種器材的特點(diǎn)，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓力波形及心電圖；⑨及時(shí)終止手術(shù)。

綜上所述，PCI術(shù)中嚴(yán)重心律失常的發(fā)生與心肌梗死病史、心功能較差和左主干及右冠開(kāi)口病變相關(guān)，通過(guò)提高操作者技術(shù)、優(yōu)化治療策略，可降低PCI心律失常的發(fā)生率，增加患者臨床獲益。

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