達(dá)軍

目前老齡化已成為世界性問題。老年人比例日益增高，且罹患原發(fā)性高血壓的老年人（≥75歲）也與日俱增。已有研究證實(shí)，高血壓和糖尿病患者均可導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)受損，但有關(guān)高血壓合并糖尿病后是否會(huì)進(jìn)一步增加高血壓患者自主神經(jīng)損傷的研究還較少。為此本研究對(duì)高血壓合并糖尿病患者心率變異性（heart rate viability，HRV）進(jìn)行了分析，以進(jìn)一步觀察老年高血壓合并糖尿病時(shí)心臟自主神經(jīng)受損情況。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 入選2009年1月至2011年12月在我院門診及住院的77例高齡老年高血壓病患者，根據(jù)是否合并糖尿病分為單純高血壓病組（n=49），平均年齡（78.31±2.87）歲；高血壓病合并糖尿病組（n=28），平均年齡（77.64±3.06）歲。高血壓病診斷符合2003年WHO/ISH高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)；糖尿病診斷符合1997年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）及WHO提出的有關(guān)糖尿病重新分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除心功能不全、腦器質(zhì)性疾病及近期感染的患者。

1.2 方法

1.2.1 血壓測(cè)定 所有患者均休息半小時(shí)以上然后進(jìn)行肱動(dòng)脈血壓測(cè)定：患者取坐位，用汞柱血壓計(jì)測(cè)量血壓。

1.2.2 生化指標(biāo)測(cè)定 所有患者空腹12h后于次日晨空腹抽血，采用酶法測(cè)定血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、空腹血糖（FBG）、血尿酸（UA）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HLD-C）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

1.2.3 體質(zhì)量指數(shù)測(cè)定 所有患者均用專用身高計(jì)及專用體質(zhì)量秤分別測(cè)量身高、體質(zhì)量、計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m2）。

1.2.4 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè) 所有患者采用美國(guó)Diagnositic Monitor 3 通道Win P-V分析系統(tǒng)進(jìn)行24h長(zhǎng)程采樣，記錄分析心律失常及缺血性ST-T改變，HRV，包括：SDNN（24h正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差）；SDNN5（5min R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值）；PNN50（24h相鄰R-R間期差值＞50ms的百分?jǐn)?shù)）；RMSSD（24h相鄰R-R間期差值的均方根）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，兩組均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者間年齡、性別構(gòu)成比、Scr、SBP、DBP、TG、TC及LDL-C之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而BMI、BUN、FBG、UA及HLD-C之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者一般情況比較表

2.2 兩組患者動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果 兩組患者的平均心率、夜間心率和室性早搏、非特異性室性心動(dòng)過速、缺血性ST-T改變檢出率及HRV時(shí)域參數(shù)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。

表2 兩組患者Holter監(jiān)測(cè)結(jié)果及HRV時(shí)域指標(biāo)比較

2.3 空腹血糖與HRV時(shí)域指標(biāo)相關(guān)性分析 通過偏相關(guān)分析，在控制BMI、SBP、BUN、UA及HLD-C后，發(fā)現(xiàn)FBG與SDNN的偏相關(guān)系數(shù)為0.24，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；與SDNN5的偏相關(guān)系數(shù)為0.06，與PNN5的偏相關(guān)系數(shù)為0.01，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

高血壓病是老年人群常見的慢性病，且多合并糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等[2]。同時(shí)老年高血壓病患者隨著胰島素抵抗增加和胰島素敏感性下降，易合并糖尿病及血脂異常[3]。本研究顯示老年高血壓合并糖尿病的患者BMI明顯高于單純高血壓患者，同時(shí)HLD-C明顯低于單純高血壓患者，TG、TC、LDL與單純高血壓患者相比雖未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍有增高的趨勢(shì)。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)老年高血壓合并糖尿病的患者除存在血脂異常外，其血尿酸和尿素氮水平也高于單純高血壓組，說(shuō)明老年高血壓合并糖尿病患者整體代謝紊亂較單純高血壓更為明顯，且腎功能容易發(fā)生損害。

心臟自主神經(jīng)病變是糖尿病常見的并發(fā)癥。心率變異性（HRV）分析是測(cè)定心臟自主神經(jīng)功能的定量方法[4]。HRV是逐次竇性心搏間心動(dòng)周期的微小差異，這種差異與調(diào)節(jié)心臟的自主神經(jīng)活動(dòng)密切相關(guān)，是反映交感及副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要標(biāo)志。HRV時(shí)域指標(biāo)中SDNN、SDNN5反映交感和副交感神經(jīng)總張力大小，RMSSD、PNN50反映副交感神經(jīng)張力大小，與心率的快速變化成分相關(guān)。心臟自主神經(jīng)活性改變?cè)诟哐獕杭疤悄虿〉倪M(jìn)程中有重要作用[5,6]。

本研究顯示，高齡老年高血壓合并糖尿病患者的平均心率、夜間心率均高于單純高血壓組，同時(shí)室性心律失常及心肌缺血發(fā)生率的增高。反映HRV時(shí)域指標(biāo)中的SDNN、SDNN5及PNN50均顯著降低，同時(shí)經(jīng)過偏相關(guān)分析，在控制BMI、SBP、BUN、UA及HLD-C后，發(fā)現(xiàn)FBG與SDNN仍然存在相關(guān)性。提示老年高血壓合并糖尿病患者的交感神經(jīng)張力升高而迷走神經(jīng)張力降低。表明糖尿病引起了交感與迷走神經(jīng)對(duì)心臟調(diào)節(jié)作用的雙重?fù)p害。提示老年高血壓合并糖尿病患者的病理狀態(tài)容易造成心電活動(dòng)的不穩(wěn)定及室性心律失常，預(yù)后不佳。

因此臨床醫(yī)師在對(duì)老年高血壓合并糖尿病患者進(jìn)行治療時(shí)，不僅需要強(qiáng)化降壓及降糖治療，更應(yīng)考慮如何恢復(fù)自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能。但也同時(shí)需要看到，在經(jīng)過偏相關(guān)分析后，雖然FBG與SDNN仍然存在相關(guān)性，但相關(guān)系數(shù)為0.24；同時(shí)FBG與SDNN5及PNN50未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，考慮可能與該研究入選病例數(shù)偏少有關(guān)。張國(guó)慶等[7]發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者SDNN與患者年齡、TG、尿素氮和糖尿病視網(wǎng)膜病變有關(guān)聯(lián)，說(shuō)明影響糖尿病患者HRV的影響因素較多，仍需深入研究。

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