楊林，吳逢波，楊敏，魏春燕，胡明，徐珽#（.四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都6004；.四川大學(xué)華西藥學(xué)院，成都 6004）

2009年4 月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[1]，開啟新一輪“醫(yī)改”工作，其中建立國家基本藥物制度是重點(diǎn)內(nèi)容之一?；舅幬镏贫劝喾矫娴膬?nèi)容，配送是其中一個(gè)重要環(huán)節(jié)，關(guān)系到基本藥物的可及性、安全性等，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物以省為單位集中招標(biāo)以及只能配備使用基本藥物的情況下，配送尤為重要。國務(wù)院辦公廳在《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱“《指導(dǎo)意見》”）[2]中對(duì)配送只做了原則性要求，各省市根據(jù)自身實(shí)際情況積極探索，制定了本地基本藥物配送實(shí)施方案。本文對(duì)全國31個(gè)省份的實(shí)施方案進(jìn)行比較研究，爭(zhēng)取為完善基本藥物配送制度提供建議與參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

資料來源于全國各省政府辦公廳、衛(wèi)生廳、藥品集中交易監(jiān)管平臺(tái)等相關(guān)官方機(jī)構(gòu)及網(wǎng)站，主要檢索各省份基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物統(tǒng)一配送相關(guān)實(shí)施方案。

1.2 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析

全國31個(gè)省份中，吉林省截至2011年9月尚未檢索到其基本藥物集中招標(biāo)相關(guān)文件，故不納入本次研究，將其余30個(gè)省份的有關(guān)配送實(shí)施方案進(jìn)行整理分類、匯總及比較研究，其中數(shù)據(jù)資料采取Excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 基本藥物配送參與模式

各地對(duì)中標(biāo)基本藥物的配送都規(guī)定由中標(biāo)企業(yè)來完成，基于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量多、分布散的實(shí)際情況，中標(biāo)生產(chǎn)企業(yè)不可能單獨(dú)面對(duì)數(shù)量巨大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，必須要借助各級(jí)藥品流通企業(yè)才能夠?qū)⒅袠?biāo)藥品配送到終端基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。流通企業(yè)參與基本藥物配送的方式主要有2種，基本藥物配送的參與模式及代表省份詳見表1。

2.2 配送權(quán)的委托

藥品流通企業(yè)獲得配送資格成為基本藥物統(tǒng)一配送企業(yè)后，還必須有中標(biāo)企業(yè)的委托，取得其中標(biāo)品種的配送權(quán)后才能開展配送。對(duì)于中標(biāo)企業(yè)與配送企業(yè)之間中標(biāo)品種配送權(quán)的委托，目前主要是2種模式，中標(biāo)藥品配送權(quán)的委托模式及代表省份詳見表2。

2.3 月采購次數(shù)及配送到位時(shí)間

各地為了保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品的及時(shí)供應(yīng)及合理安排藥品采購計(jì)劃，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每月采購次數(shù)及藥品配送到位時(shí)間都做了明確的規(guī)定?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)月采購藥品次數(shù)及藥品配送到位時(shí)間要求詳見表3。

表1 基本藥物配送的參與模式及代表省份Tab 1 The way of getting essential medicine distribution and representative provinces

表2 中標(biāo)藥品配送權(quán)的委托模式及代表省份Tab 2 Entrustment method of the right of bidding drug distribution and representative provinces

表3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)月采購藥品次數(shù)及藥品配送到位時(shí)間要求Tab 3 Times of drug purchase and time of arrival in primary health care institution every month

2.4 藥款集中支付

基本藥物集中招標(biāo)就是要“以量換價(jià)”，以市場(chǎng)換取企業(yè)降低藥品價(jià)格，同時(shí)為了減輕中標(biāo)企業(yè)的資金壓力，各地在制定配送方案時(shí)都明確提出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要及時(shí)與藥品企業(yè)結(jié)算貨款，但制定結(jié)算周期不一。藥款集中支付方式詳見表4。

3 討論與建議

目前，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量多，2010年總計(jì)90萬家[3]，同時(shí)這些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布散，用藥量不大，藥品銷售額低，造成藥品配送成本大，利潤低。另外，基本藥物配送涉及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與中標(biāo)企業(yè)，存在多方的利益博弈，若基本藥物配送完全市場(chǎng)化，在增加選擇范圍，提高服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)會(huì)造成缺藥現(xiàn)象發(fā)生，若通過行政手段過分干預(yù)，又容易造成壟斷，形成不穩(wěn)定因素。針對(duì)這些問題，本文主要提出如下建議：

表4 藥款集中支付方式Tab 4 Mode of centralized payment of drug cost

3.1 促進(jìn)藥品流通企業(yè)資源整合

目前，我國藥品流通企業(yè)多、小、散、亂的情況比較突出[4]，整頓藥品流通領(lǐng)域是勢(shì)在必行，通過基本藥物統(tǒng)一配送可以促進(jìn)行業(yè)整合。在基本藥物配送參與模式上，建議采取浙江與廣東的限制模式，各地根據(jù)自身實(shí)際，制定一定數(shù)量的基本藥物配送企業(yè)，逐步淘汰實(shí)力小、經(jīng)營差的流通企業(yè)，促進(jìn)流通領(lǐng)域資源整合。

3.2 基本藥物配送權(quán)委托到縣

基本藥物中標(biāo)企業(yè)與配送企業(yè)之間的配送委托是完全的商業(yè)行為，對(duì)于該行為如果用行政手段過度干預(yù)，容易形成新的矛盾。同時(shí)，通過集中招標(biāo)，中標(biāo)企業(yè)擁有其中標(biāo)產(chǎn)品在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)話語權(quán)。建議在中標(biāo)基本藥物配送權(quán)的委托上采用相對(duì)集中模式，要求中標(biāo)企業(yè)委托到縣（市、區(qū)）層面的藥品配送企業(yè)，在確保市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的前提下，對(duì)每個(gè)中標(biāo)產(chǎn)品要以縣（市、區(qū)）為單位至少確定1家配送商，有利于提高配送效率與服務(wù)質(zhì)量，且促進(jìn)企業(yè)間公平交易。

3.3 合理制定月采購次數(shù)

各地對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每月采購次數(shù)進(jìn)行限定是為了促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理安排采購計(jì)劃，提高效率。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要承擔(dān)為村衛(wèi)生室等采購藥品的職責(zé)，藥品采購工作量大大增加，而每月采購次數(shù)過少又無法適應(yīng)需求，建議將每月采購次數(shù)限定為不超過4次較合適。

3.4 藥款以縣為單位集中支付

基本藥物限期付款與集中支付大大降低了企業(yè)的資金壓力與后顧之憂，有利于企業(yè)更大限度降低藥品價(jià)格，給老百姓帶來更多實(shí)惠。建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自收到藥品之日起30天內(nèi)結(jié)款，以縣（市、區(qū)）為單位進(jìn)行集中支付，以便更好提高工作效率。

3.5 加強(qiáng)統(tǒng)一配送監(jiān)管

基本藥物統(tǒng)一配送是一項(xiàng)涉及面廣、群眾能明顯感受的復(fù)雜工作，其在實(shí)施過程中要加強(qiáng)監(jiān)管，不能僅僅停留在確保中標(biāo)企業(yè)將中標(biāo)品種配送到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)層面上，還應(yīng)該規(guī)范企業(yè)間的配送委托，避免中標(biāo)企業(yè)提出高額保證金，制定不合理銷量要求等行為，促進(jìn)藥品合理使用，避免浪費(fèi)。

[1] 中共中央，國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[Z].中辦發(fā)[2009]6號(hào).

[2] 國務(wù)院.建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的指導(dǎo)意見[Z].國辦發(fā)[2010]56號(hào).

[3] 衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2011[Z].2011.

[4] 徐恒秋.安徽省藥品集中招標(biāo)采購配送工作的調(diào)研與思考[J].中國醫(yī)院管理，2010，30（9）：41.