胡霞，黃文龍（中國藥科大學醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心，南京211198）

自2010年1月23日起，江蘇省正式實施國家基本藥物制度，全省37個縣（市、區(qū)）的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構率先實行國家基本藥物制度，試點基本藥物實行“零差率”銷售[1]。本次調(diào)查旨在通過對南京市已實行國家基本藥物制度的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構進行調(diào)查，了解國家基本藥物制度實施以來南京市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的基本藥物使用情況，根據(jù)調(diào)查結果，分別從患者角度及醫(yī)院角度分析影響國家基本藥物制度順利實施的現(xiàn)實原因，為國家基本藥物制度的有效實施提供參考。

1 調(diào)查對象

在南京市已啟動國家基本藥物制度的秦淮區(qū)、建鄴區(qū)和雨花區(qū)，共選取了60個社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站進行調(diào)查，由于有些社區(qū)衛(wèi)生站已經(jīng)撤并，因此實際調(diào)查的機構為56個。調(diào)查對象為患者728人（由于有些社區(qū)醫(yī)院就診患者較少，因此就近選擇了社區(qū)居民作為調(diào)查對象）；同時每個社區(qū)醫(yī)院選擇1名負責人或藥劑師作為訪問對象。

2 調(diào)查與統(tǒng)計方法

2.1 問卷設計

在大量查閱國家基本藥物制度正式實施后的文獻的基礎上，筆者先草擬問卷內(nèi)容，然后在秦淮區(qū)、建鄴區(qū)、雨花區(qū)分別選定一家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的負責人進行專家論證，最終擬定問卷調(diào)研項目。對患者和社區(qū)醫(yī)院負責人分別采用不同的問卷。對患者調(diào)查的問卷內(nèi)容主要包含：患者對國家基本藥物制度的認知情況；患者對藥品價格的敏感度；國家基本藥物制度對患者就醫(yī)選擇的影響程度；患者看病用藥習慣；基本藥物“醫(yī)?！眻箐N情況。對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的調(diào)查內(nèi)容主要涉及：從醫(yī)療衛(wèi)生機構的角度看國家基本藥物制度是否會影響患者的就醫(yī)選擇；國家基本藥物制度實施對社區(qū)醫(yī)院收入等的影響；國家基本藥物制度下政府財政補償?shù)那闆r；基本藥物目錄遴選意見調(diào)查。

由于在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)的患者大多為年齡較大的慢性病患者，社區(qū)醫(yī)院的執(zhí)業(yè)人員學歷偏低，因此容易出現(xiàn)問卷回答不完整以及邏輯性錯誤的情況，對這一類問卷均予以剔除。

2.2 調(diào)查實施及問卷的回收

本次調(diào)查從2010年8月中旬開始到9月底結束。為確保調(diào)查質(zhì)量，在調(diào)查實施前對參與調(diào)查的人員進行了嚴格的培訓，并要求對受訪者進行現(xiàn)場調(diào)研，針對受訪者文化層次較低可能調(diào)研內(nèi)容難以理解的情況，要求調(diào)查人員對調(diào)查內(nèi)容進行解釋。

共發(fā)放患者用問卷900份，收回855份，其中有效問卷728份。發(fā)放醫(yī)療衛(wèi)生機構負責人或藥劑師問卷51份，回收51份，有效問卷49份。問卷回收后用Excel對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計整理，對有關問題的相關性和不同變量影響在SPSS 11.5軟件中進行χ2分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 受訪患者調(diào)查結果

3.1.1 受訪患者一般資料調(diào)查結果見表1。

表1 受訪患者一般資料調(diào)查結果Tab 1 General information of interviewee

由表1可見，本次調(diào)查的受訪患者中男、女性性別比基本持平。50歲以上的中老年人口占43.13%；月收入以3000元以下為主，占78.98%；學歷層次以高中及高中以下為主，占64.56%。由于在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構就醫(yī)的大部分為慢性病及常見病患者，中老年人較多，導致學歷層次及收入層次也相對低下。

3.1.2 受訪患者對國家基本藥物制度的認知情況調(diào)查結果見表2。

表2 受訪患者對國家基本藥物制度的認知調(diào)查Tab 2 Cognition of patients on national essential drug system

由表2可見，應強化國家基本藥物制度知識的普及，特別是在社區(qū)的宣傳力度。對國家基本藥物制度的了解程度，從年齡、教育程度、收入水平3個角度通過χ2檢驗進行比較，發(fā)現(xiàn)不同年齡、教育程度及收入水平之間的被調(diào)查患者對基本藥物制度的認知存在顯著性差異（P＜0.05）。

3.1.3 受訪患者對藥品價格的敏感度調(diào)查結果見表3。由表3可知，大部分受訪患者認為現(xiàn)在的藥價沒多大變化甚至部分反而升高了，由此看來，基本藥物的價格還應進一步下調(diào)；在選擇藥品時，接近一半的患者首先考慮的是療效，可見患者用藥時對療效的敏感度大于藥品價格，這與藥品的特殊性是分不開的。

表3 受訪患者對藥品價格的敏感度調(diào)查結果Tab 3 Sensitivity of interviewee on drug price

3.1.4 國家基本藥物制度對患者就醫(yī)選擇的影響調(diào)查見表4。

表4 國家基本藥物制度對患者就醫(yī)選擇的影響調(diào)查Tab 4 Influence of national essential drug system on the selection of visiting doctors

從表4第1、2題的調(diào)查結果可以看出，基本藥物目錄的制定應采用科學的方法，以保證基本藥物目錄的合理性；同時通過制定相關制度等方式使患者自覺分流，將常見病及慢性病患者留在社區(qū)醫(yī)院，減輕大醫(yī)院的就診壓力，以與“新醫(yī)改”的初衷吻合。

部分受訪患者因為基本藥物比較廉價而擔心其療效，因此應根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展狀況不斷地調(diào)整基本藥物的結構及宣傳基本藥物的有效性、安全性，以滿足廣大群眾對基本醫(yī)療的需求。

絕大部分受訪患者擔心社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)師的醫(yī)療水平或擔心社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療設備不夠齊全、先進，影響醫(yī)師診斷疾病。由此可見，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)師的診療水平以及醫(yī)療設施條件亟待改善，這需要政府加大財政投入力度，提升社區(qū)醫(yī)院軟、硬件水平，為居民創(chuàng)造一個良好的就醫(yī)環(huán)境，這樣才能實現(xiàn)“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院”的目標，切實解決“看病難、看病貴”的問題。

3.1.5 受訪患者用藥習慣調(diào)查結果見表5。

由表5可以看出，絕大部分患者家中常備藥品是“感冒類”或“慢性病長期用藥”，因此在基本藥物目錄遴選時，應增加常用藥品以及慢性病用藥品，并加大基本藥物的“醫(yī)?！眻箐N比例。在患小病時，大部分受訪患者選擇自行去藥店購藥?；颊呤欠菍I(yè)人員，這種行為有可能是盲目的，甚或可能延誤病情，因此還應加強社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的基本衛(wèi)生保障功能。

表5 受訪患者用藥習慣調(diào)查結果Tab 5 Investigation of medication habit of patients

3.1.6 基本藥物報銷比例調(diào)查結果見表6。

表6 基本藥物報銷比例調(diào)查結果Tab 6 Investigation of the proportion of essential drugs reimbursement

加大基本藥物在“醫(yī)?！眻箐N中的比例也是保障基本藥物可行的措施，從表6也可反映出“醫(yī)?！钡母采w面仍有限，特別是外來打工人口的醫(yī)療保障問題，這是三大醫(yī)療保障體系里面的空白點。

3.2 受訪醫(yī)療機構負責人調(diào)查結果

3.2.1 一般資料 受訪的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責人中，男性24人，女性25人；30歲以下6人；31～50歲31人；51～70歲12人；?？萍耙韵?1人；本科學歷23人；碩士研究生學歷5人，可見社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務人員學歷層次偏低。

3.2.2 國家基本藥物制度對患者就醫(yī)選擇影響程度調(diào)查結果見表7。

表7 國家基本藥物制度對患者就醫(yī)選擇影響程度調(diào)查Tab 7 The degree of influence of national essential drugsystem on the selection of visiting doctors

由表7可以看出，半數(shù)以上的受訪社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心負責人認為患者關注的仍是療效，這與對患者的調(diào)查情況基本吻合，說明對于藥品這種特殊商品需求價格彈性較??；近半數(shù)的受訪負責人認為目前的基本藥物由于廉價、療效一般，會導致患者集中到大醫(yī)院，因此基本藥物的遴選仍是值得關注的一個問題，如果基本藥物目錄制定出來患者并不買賬，仍然無法抑制醫(yī)療價格的上漲，“新醫(yī)改”的目標仍然不能實現(xiàn)。絕大部分的受訪負責人認為存在目錄中有的藥用不著，而有些患者需要的“常用藥”在目錄中沒有的情況，可見入選基本藥物目錄的藥品的選擇方法還有待改善。

3.2.3 國家基本藥物制度實施對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構收入等的影響調(diào)查結果見表8。

表8 國家基本藥物制度實施對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構收入等的影響調(diào)查結果Tab 8Influence of the implementation of national essential drug system on community hospital income and other aspects

由表8可見，大部分的受訪負責人認為，國家基本藥物制度實施后醫(yī)療衛(wèi)生機構的總收入減少了，67.34%的受訪負責人認為藥品收入減少了，36.73%的受訪負責人認為就診人數(shù)減少了。由于基本藥物實行“零差率”銷售，而以前大部分靠藥品創(chuàng)收，因此國家基本藥物制度的實施對醫(yī)療衛(wèi)生機構收入的影響是相當大的，要保證社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構維持正常的運轉，政府財政補償必不可少。

67.35%的受訪負責人認為，在國家基本藥物制度實施后，相比以前藥品種類減少了；85.71%的受訪負責人認為藥品價格比以前有所下降，這與對患者的調(diào)查比較出入較大，說明醫(yī)療衛(wèi)生機構更關注藥品價格的變動。

3.2.4 國家基本藥物制度下政府財政補償調(diào)查見表9。

表9 國家基本藥物制度下政府財政補償調(diào)查Tab 9 Investigation of government financial compensation under national essential drug system

由表9得知，受訪負責人認為國家基本藥物制度實施后醫(yī)療衛(wèi)生機構職工工資減少的占34.69%，認為政府財政補償?shù)轿坏膬H有3人，絕大部分人認為政府補償有待改善或根本沒有到位，可見藥品實行“零差率”銷售對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心工作人員的收入影響是很大的，政府補償?shù)牟坏轿粚⒅苯佑绊懮鐓^(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的生存，從而影響到國家基本藥物制度的實施。有65.31%的受訪負責人認為本單位的在編醫(yī)務人員基本不夠用，其中83.67%的受訪負責人表示有非在編人員，而幾乎所有受訪負責人表示非在編人員的工資財政不能解決，只能靠從其他在編人員的工資中劃出支付或者醫(yī)療衛(wèi)生機構要靠創(chuàng)收才能解決，在這種情況下勢必將降低在編人員的收入，或者逼迫醫(yī)療衛(wèi)生中心放棄基本藥物，或者難以維持經(jīng)營。在調(diào)查過程中，某社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構表示由于財政撥款不到位將被迫回到以前創(chuàng)收的老路上來。

3.2.5 基本藥物目錄遴選方法意見調(diào)查見表10。

表10 基本藥物目錄遴選意見調(diào)查Tab 10 Investigation of suggestions on the selection of essential drug list

表10中63.26%的受訪負責人認為應該從安全、有效的角度遴選基本藥物，而只有22.45%的人認為應采用藥物經(jīng)濟學的方法遴選基本藥物。由此可見，大部分醫(yī)師并沒有考慮到藥物的經(jīng)濟性，而有些療效好、安全性較高的藥品往往價格也較高，這不利于控制醫(yī)療費用，保證國民在有限的醫(yī)療資源的約束下獲得最基本的醫(yī)療服務，因此應加強藥物經(jīng)濟學知識的普及，不能僅停留在學術層面。

4 保證國家基本藥物制度全面實施的政策建議

4.1 采取有效措施增強基本藥物目錄的合理性

基本藥物目錄本身是否合理將影響國家基本藥物制度的實施。我國基本藥物的遴選主要依靠專家的經(jīng)驗[2]，被選的藥物中有些并不是治療某類疾病的同類藥品中既安全有效又經(jīng)濟的品種，在一定程度上對基本藥物的推廣造成了影響。

在遴選基本藥物時，可以充分考慮藥物經(jīng)濟學研究的成果。藥物經(jīng)濟學不僅能夠對不同藥物間的經(jīng)濟效果進行評價，同時還能對同一藥物不同來源、不同劑型、不同給藥途徑和同類藥物不同品種進行安全性、有效性和經(jīng)濟性研究，因此在基本藥物遴選時應盡快引入藥物經(jīng)濟學評價方法，要求定點企業(yè)提供藥物經(jīng)濟學評價結果，使部分價格雖然較高，但經(jīng)過綜合評價仍可以減少醫(yī)療費用的新藥進入基本藥物目錄，同時在基本藥物的調(diào)整中形成競爭機制。另外，由于我國目前沒有官方權威的國家疾病譜[2]，因此導致基本藥物的遴選和調(diào)整無章可循。

4.2 優(yōu)化國家基本藥物制度實施過程中基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的補償機制

實現(xiàn)國家基本藥物制度目標，首要保證是財政補償機制的有力推動。國家基本藥物制度的實施從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開始試行，在這些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，只能使用基本藥物，而且只能按中標價即進價來銷售，也即“零差率”銷售。以前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的補償渠道分別來自醫(yī)療服務收費、藥品加成收入、財政投入，而在目前醫(yī)療服務價格不合理的現(xiàn)狀下，“零差率”銷售又砍掉了藥品加成收入，如果財政補償不到位的話，將直接影響醫(yī)護人員的收入甚至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的生存，因此要保證國家基本藥物制度的有效實施，就應該出臺相應的醫(yī)療補償?shù)呐涮状胧┖捅O(jiān)督機制，督促各地財政部門加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的財政補償。

4.3 保障基本藥物生產(chǎn)企業(yè)的合法利潤

目前的基本藥物大多是普通藥、常用藥，由政府定價，是藥品降價的主要對象，利潤空間日益縮小，導致企業(yè)生產(chǎn)積極性不高 。而基本藥物定點生產(chǎn)企業(yè)如果通過招標形式確定，勢必更加壓低利潤空間，企業(yè)拿到定點生產(chǎn)權后，有可能放棄生產(chǎn)基本藥物，使基本藥物消失。還有一些罕見病的治療藥物，屬于臨床必需，但是由于銷量少、利潤低，企業(yè)也不愿意生產(chǎn)。因此，政府在對基本藥物進行定價時不能盲目壓低價格，而應允許企業(yè)獲得一定的利潤，定價要遵循市場經(jīng)濟規(guī)律，價格不能低于產(chǎn)品的邊際成本，使企業(yè)在生產(chǎn)基本藥物時能以量獲益，而企業(yè)愿意通過投標方式取得定點生產(chǎn)權的初衷也正是在于此。

4.4 加強對基本藥物的使用監(jiān)測

為確?；舅幬锏氖褂?，可以建立國家基本藥物應用信息庫，對各級醫(yī)療衛(wèi)生機構中基本藥物的使用情況進行監(jiān)測；定期檢查各級醫(yī)療衛(wèi)生機構處方基本藥物的實際比例，采用合理用藥指標體系對用藥情況進行評價，督促不合理用藥行為的修正。

4.5 建立對醫(yī)師處方行為的利益驅動機制

如何保證基本藥物優(yōu)先選擇和使用是國家基本藥物制度能否實施的難中之難。由于藥品的特殊性，藥品的使用往往取決于醫(yī)師，因此醫(yī)師能否充分使用基本藥物又是國家基本藥物制度成敗的關鍵。筆者建議，可以在建立基本藥物使用信息庫的基礎上，通過對監(jiān)測結果的評估，確定一套經(jīng)濟激勵和懲罰機制，來引導醫(yī)護人員的處方行為。

4.6 制定統(tǒng)一的適合我國國情的《常見病診療指南》

國際上成功推行國家基本藥物制度的國家大都制定了《標準治療指南》，而我國目前現(xiàn)有的針對各種疾病的臨床診療指南不僅版本混亂，讓醫(yī)師處方時無所適從，而且刻板、教條，很難適應臨床實際需要，再者這些診療指南大部分是參照歐美相關診療標準制定的，脫離我國國情，導致了“過度醫(yī)療”[4]。因此，現(xiàn)在制定一個統(tǒng)一的符合我國國情的《常見病診療指南》迫在眉睫。診療指南確定以后還要采取措施保障基本藥物目錄與診療指南的有機結合，使常見疾病的治療遵從診療指南，從而制約醫(yī)護人員的治療行為和處方行為，促進臨床合理用藥。

4.7 加強基本藥物與合理用藥宣傳和培訓

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很大一部分醫(yī)務人員本身對國家基本藥物制度知之甚少，導致該制度在推行過程中缺乏力度，因此應加強對醫(yī)務人員進行國家基本藥物制度知識的培訓，促進醫(yī)療衛(wèi)生機構合理用藥水平的提高。另外，培訓形式可多樣化，如繼續(xù)教育、在職教育、指導訪問和針對性的講座與研討班等；同時，國家基本藥物制度的培訓需要與臨床規(guī)范指南的培訓工作結合起來。在大眾宣傳方面，可以以社區(qū)為單位，以板報、健康講座等形式開展，或者通過大眾媒體如電視、廣播等途徑進行宣傳，從一定程度上淡化消費者對貴藥、洋藥的盲目崇拜。

5 結語

國家基本藥物制度是“新醫(yī)改”的一個核心制度，“新醫(yī)改”成功與否與國家基本藥物制度的順利實施關系密切。而要保證國家基本藥物制度順利進行，關鍵在于實施國家基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是否愿意使用基本藥物，醫(yī)護人員有沒有處方基本藥物的積極性，廣大群眾對于基本藥物的態(tài)度是什么。從此次調(diào)查情況來看，南京市國家基本藥物制度的實施狀況還不盡人意，這可能也是全國在該制度實施中的一個縮影。而政府仍是國家基本藥物制度有力推行的核心。因此，為了保證“新醫(yī)改”的順利進行，就應采取措施，從制度上掃除國家基本藥物制度實施的障礙。

[1] 李 瑤.基藥制度攻堅，實施范圍擴至60%[N].醫(yī)藥經(jīng)濟報，2010-01-08.

[2]肖愛麗，井春梅，鄢琳，等.《國家基本藥物目錄》遴選與調(diào)整的思考[J].中國藥房，2010，21（12）：1070.

[3] 葉 露，陳 文，應曉華，等.我國基本藥物生產(chǎn)流通使用中存在問題和成因分析[J].中國衛(wèi)生資源，2008，11（2）：51.

[4] 姚寶瑩.統(tǒng)一的臨床診療指南缺失過度醫(yī)療在所難免[J].首都醫(yī)藥，2010，（1）：22.