何彬

鹽酸丙帕他莫聯(lián)合舒芬太尼術后靜脈自控鎮(zhèn)痛療效觀察

何彬

目的探討鹽酸丙帕他莫與舒芬太尼聯(lián)合用于術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果及不良反應。方法50例骨科手術患者隨機分為兩組，分別以舒芬太尼(A組)和鹽酸丙帕他莫加小劑量舒芬太尼(B組)作為術后靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物。以視覺模糊評分(VAS)作為疼痛強度指標，觀察開始鎮(zhèn)痛后48h兩組患者的鎮(zhèn)痛效果;記錄鎮(zhèn)痛期間的不良反應發(fā)生情況。結果術后6、12、24h B組的VAS略低于A組(P＞0.05)。術后6、12h的鎮(zhèn)靜評分，A組高于B組(P＜0.05)。B組惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于A組。結論鹽酸丙帕他莫聯(lián)合舒芬太尼用于術后靜脈自控鎮(zhèn)痛，可以減少舒芬太尼用量，鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應發(fā)生率低。

鹽酸丙帕他莫;舒芬太尼;術后鎮(zhèn)痛

隨著對術后疼痛機制的不斷認識，多模式鎮(zhèn)痛的概念越來越受到重視，聯(lián)合使用不同機制的藥物，常能增強鎮(zhèn)痛作用，減少藥物不良反應，非甾體抗炎藥物和阿片類藥物是臨床上最常見的聯(lián)合應用的術后鎮(zhèn)痛藥物［1］。鹽酸丙帕他莫是對乙酰氨基酚的前體藥物，具有解熱鎮(zhèn)痛作用，靜脈注射后迅速被血漿酯酶水解，釋放出對乙酰氨基酚而起作用，與其他藥物幾乎無不良相互作用，胃腸道不良反應小，安全性高。我院近年應用丙帕他莫聯(lián)合舒芬太尼術后靜脈自控鎮(zhèn)痛，并就鎮(zhèn)痛效果、并發(fā)癥與單獨應用舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇骨科手術50例，男34例，女16例，年齡18～55歲，ASAⅠ級，隨機分為兩組，A組為舒芬太尼單獨靜脈鎮(zhèn)痛。B組為鹽酸丙帕他莫聯(lián)合舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛。

1.2方法 兩組患者術前均肌內注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg。上肢手術行臂叢神經(jīng)阻滯，下肢手術行硬膜外麻醉。手術結束后靜脈接上配好藥物的駝人一次性使用微電腦鎮(zhèn)痛泵。A組，舒芬太尼100μg;B組鹽酸丙帕他莫4g加舒芬太尼50μg。兩組均以0.9%氯化鈉稀釋至100ml，鎮(zhèn)痛泵設定方法，兩組均無負荷量，背景劑量2ml/h，自控追加劑量每次3ml，鎖定時間15min。如果患者術中沒有出現(xiàn)惡心、嘔吐，兩組均不應用止嘔藥物預防惡心、嘔吐。

1.3 觀察指標 記錄術后6、12、24、48h各時間點的VAS(0分為無痛;3分為良好;3～4分為基本滿意;大于5分為差，需要額外給你鎮(zhèn)痛藥物;10分為劇痛)。鎮(zhèn)靜評分:0分，清醒;1分，輕度鎮(zhèn)靜，偶有瞌睡;2分，中度鎮(zhèn)靜，經(jīng)常瞌睡，但易于喚醒;3分，重度鎮(zhèn)靜，嗜睡，難喚醒。記錄術后有無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 10.0軟件包處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者年齡、體重、性別及手術時間差異均無統(tǒng)計學意義。術后6、12、24h B組的VAS略低于A組(P＞0.05)無統(tǒng)計學意義。術后6、12h的鎮(zhèn)靜評分，A組高于B組(見表1)(P＜0.05)差異有統(tǒng)計學意義。B組惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于A組(P＜0.05)(見表2)，其他不良反應差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者術后各時點VAS和鎮(zhèn)靜評分的變化±s，分)

表1 兩組患者術后各時點VAS和鎮(zhèn)靜評分的變化±s，分)

注:VAS評分:兩組相比P＞0.05;鎮(zhèn)靜評分:與A組相比*P＜0.05

指標 組別 例數(shù)6h 12h 24h 48h VAS A組252.5±1.12.3±1.01.8±0.71.7±0.5VAS B組 252.4±0.92.2±0.81.8±0.91.7±0.4鎮(zhèn)靜 A組 253.8±0.9* 3.6±0.5* 2.3±0.62.1±0.7評分 B組252.9±0.82.4±1.02.1±0.72.0±0.3

3 討論

阿片類藥物是良好的鎮(zhèn)痛藥，在術后鎮(zhèn)痛中一直占據(jù)主導地位，無論疼痛多強，增加劑量都可以得到有效控制，但其不良反應如惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、腸蠕動減慢等也會相應增加，使其應用受到一定的限制。舒芬太尼是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，具有起效快、心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定等特點，適用于鎮(zhèn)痛要求高的骨科手術后的鎮(zhèn)痛，但其在臨床應用上可出現(xiàn)惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、甚至呼吸抑制的不良反應，而且劑量需要個體化調整，從而限制了及在臨床上的應用［2］。

NSAIDs具有膜穩(wěn)定作用，可抑制環(huán)氧化酶(COX)而減少PG的釋放，抑制PG介導的化學或機械感受器的增敏，從而預防中樞或外周敏化。大量的術后鎮(zhèn)痛研究表明非甾體抗炎藥可以減少手術創(chuàng)傷后的痛覺過敏反應，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，減少阿片類藥物用量，在聯(lián)合鎮(zhèn)痛中具有重要作用［3-4］。

至今沒有一種鎮(zhèn)痛藥物能治療所有類型的疼痛而不帶來不良反應，因此，多模式和平衡鎮(zhèn)痛的概念日益受到重視:將機制不同、不良反應不同的藥物組合在一起，發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用，降低單一用藥的劑量和不良反應，還可能提高對藥物的耐受性、加快起效時間和延長鎮(zhèn)痛時間。我們選擇鹽酸丙帕他莫和舒芬太尼就是這一概念的體現(xiàn)。鹽酸丙帕他莫靜脈注射后迅速被血漿酯酶水解，釋放出對乙酰氨基酚而起作用，與其他藥物幾乎無不良相互作用，胃腸道不良小，只有大劑量使用時可能出現(xiàn)肝臟毒性。對乙酰氨基酚是多模式鎮(zhèn)痛的首選藥物，具有抑制中樞前列腺素生成及可能的一氧化氮機制，與阿片類藥物合用有很好的協(xié)同作用，能夠較好的控制急性疼痛比如骨科手術。本文B組和A組相比較，在鎮(zhèn)痛效果不變的或者增強情況下舒芬太尼的劑量明顯減少，嗜睡、惡心、嘔吐等副作用也相應明顯降低。鹽酸丙帕他莫釋放的對乙酰氨基酚的毒性也較小，優(yōu)于非選擇性NSAIDs和COX-2選擇性抑制藥，無胃腸道、血液系統(tǒng)和腎臟并發(fā)癥的顧慮，而且用藥途徑能夠與舒芬太尼的用藥途徑一致，可以相互配伍放在同一鎮(zhèn)痛泵中，用藥較為方便。

綜上所述，講鹽酸丙帕他莫聯(lián)合舒芬太尼術后自控靜脈鎮(zhèn)痛用于骨科手術，能夠有效緩解術后疼痛，減輕炎癥反應，減少術后舒芬太尼的劑量，減少術后鎮(zhèn)痛不良反應，是值得臨床推廣的一種術后鎮(zhèn)痛方法。

［1］陳東生，王宏梗.氯諾昔康復合小劑量芬太尼用于術后靜脈鎮(zhèn)痛.臨床麻醉學雜志，2004，20(8):486-487.

［2］林傳堯，岳云，柳娟.舒芬太尼術后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛的觀察.臨床麻醉學雜志，2004，20(1):51-52.

［3］Rocca GD，Chiarandini P，Piettropaoli P.Analgesia in PACU:nonsteroidal anti-inflammatory drugs.Curr Drug Targets，2005，6:781-787.

［4］Burian M，Geisslinger G.COX-dependent mechanisms involved in the antinociceptive action of NSAIDs at central and peripheral sites.Pharmacol Ther，2005，107:139-154.

410073國防科技大學醫(yī)院麻醉科