劉曉光

更昔洛韋治療巨細(xì)胞病毒肝炎臨床分析

劉曉光

巨細(xì)胞病毒(cmv)是目前我國，也是世界范圍內(nèi)宮內(nèi)感染最重要的病原，病毒可侵入肺、肝、腎、唾液腺、乳腺其他腺體，以及多核白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，可長期或間隙地自唾液、乳汗血液、尿液、精液、子宮分泌物多處排出病毒。巨細(xì)胞病毒肝炎是臨床最常見的表現(xiàn)。其主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞損害肝酶升高，肝臟腫大，黃疸。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005～2009年我院住院40例符合診斷巨細(xì)胞病毒肝炎，其中男15例、女25例、年齡30d～6個(gè)月。黃疸30例、肝腫大38例、脾腫大16例.診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)感染消化組，1998年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)感染消化學(xué)組制定的《巨細(xì)胞病毒感染診斷方案》同時(shí)肝酶和/(或)總膽紅素升高，cmvIgM均陽性，尿cmv-DNA＞500copies/ml，均除外代謝性肝病、藥物重毒性肝炎及甲、乙、丙、EB病毒所致肝炎。均行腹部超聲檢測:無膽道閉鎖。

1.2 方法

1.2.1 治療 40例均給予更昔洛韋(湖北科益藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))誘導(dǎo)期:5mg/kg，每12小時(shí)一次，每次時(shí)間＞1h，連續(xù)使用2周，維持期:更昔洛韋10mg/kg，每周連用3d，連續(xù)用2～6周，同時(shí)應(yīng)用美能、肝泰樂、VC、熊去氧膽酸等保肝利膽藥，口服脂溶性維生素。

1.2.2 觀察指標(biāo) 黃疸消失情況，肝脾腫大情況，觀察藥物不良反應(yīng)。每周復(fù)查血常規(guī)、肝功、腎功能。兩周后復(fù)查cmv-IgM，尿cmv-DNA一周內(nèi)連續(xù)兩次陰性為轉(zhuǎn)陰標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料均用自身對(duì)照t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 黃疸消失，肝臟縮小，肝酶正常。其中11例治療早期肝酶升高，繼續(xù)治療后下降到正常。

表1 更昔洛韋治療巨細(xì)胞病毒肝炎前后指標(biāo)比較

2.2 cmv-IgM轉(zhuǎn)陰，尿cmv-DNA正常

2.3 不良反應(yīng):血液正常，2例輕度惡心腹瀉，給予對(duì)癥治療后消失。

3 討論

cmv感染經(jīng)胎盤傳播，生后2周內(nèi)發(fā)生，為先天性感染;50%為圍生期感染，多發(fā)生在生后3～12周，一方面可能在分娩期經(jīng)產(chǎn)道吞入孕產(chǎn)婦被感染的宮頸、陰道分泌物所致，另一方面血清病毒陽性的母親約32%可分泌病毒進(jìn)入乳汁而形成病毒乳癥。母乳中病毒濃度較低，但長期喂養(yǎng)可有累積效果而被感染，對(duì)早產(chǎn)兒及低出生體重兒威脅更大［1］。生后感染指生后12周發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過帶毒者的供體器官、新鮮血液、血制品、尿及唾液的水平傳播［2］。

cmv感染表現(xiàn)包括宮內(nèi)發(fā)育遲緩、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，聽力損傷，心肌損害，cmv肺炎，膀胱炎，肝炎。血液系統(tǒng)表現(xiàn)為:再障，血小板減少骨髓增生異常;神經(jīng)系統(tǒng)損害為小頭畸形，智力發(fā)育遲緩，腦炎，腦鈣化，癲癇發(fā)作［3］。其中cmv肝炎發(fā)生是占嬰兒肝炎綜合征的62.86%，臨床癥狀出現(xiàn)很早，多數(shù)考慮為先天感染及圍生期感染。本組40例患兒其中大多數(shù)表現(xiàn)為全身皮膚及鞏膜不同程度的黃染，肝腫大，多伴有脾輕度腫大，大小便色黃，精神萎靡，納差，腹瀉，化驗(yàn)肝酶升高，總膽紅素升高以間接膽紅素為主，此型為黃疸型cmv肝炎;還有一部分患兒表現(xiàn)與此類似，但膽紅素升高以直接膽紅素為主，肝酶升高顯著，rGT也升高，此型為膽汁淤積性肝炎;此兩型肝炎為重癥，無黃疸型肝炎:僅有肝酶升高或肝酶升高伴肝腫大;膽汁淤積癥及亞臨床型肝炎為輕癥。cmv可感染小兒肝臟內(nèi)的肝細(xì)胞、肝膽管上皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞，器官組織變性壞死，大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，細(xì)胞受大量cmv復(fù)制影響，形成巨細(xì)胞樣改變，嚴(yán)重者肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，肝細(xì)胞再生造成肝細(xì)胞及小膽管內(nèi)膽汁淤積，引起膽管阻塞，膽栓形成，膽道發(fā)育畸形，甚至膽道閉鎖。這種感染為病毒復(fù)制所引起的直接損傷及由此產(chǎn)生的免疫病理變化［4］。cmv肝炎治療目前首推更昔洛韋，針對(duì)癥狀性、產(chǎn)毒感染，采取誘導(dǎo)期及緩解期治療，對(duì)重癥膽汁淤積性肝炎可用免疫球蛋白加激素治療，抑制cmv感染組織中免疫效應(yīng)性細(xì)胞的抗原抗體表達(dá)，同時(shí)激素有減輕膽管水腫程度促進(jìn)膽汁代謝和分泌消除淤膽作用。若治療2～3周黃疸持續(xù)不退，大便持續(xù)白色，總膽紅素、直接直接膽紅素進(jìn)行性升高，提示預(yù)后不良，應(yīng)注意先天性膽道閉鎖的可能。更昔洛韋通過競爭性抑制病毒DNA聚合酶，摻入病毒DNA終止DNA延長，能抑制產(chǎn)毒性感染，卻不能徹底清除，cmv感染后可長期潛伏在體內(nèi)，當(dāng)機(jī)體免疫功能減退，病毒激活致病，由潛伏感染轉(zhuǎn)為產(chǎn)毒性感染，所以cmv長期存在。但cmv_DNA拷貝數(shù)與cmv感染病情的嚴(yán)重程度并非總是成正比［5］。本組患兒更昔洛韋不良反應(yīng)少，cmv肝炎預(yù)后大多良好，但病程較長，治療過程中部分患兒有黃疸減退，ALT反復(fù)升高，所以注意ALT監(jiān)測［6］。預(yù)防cmv肝炎從預(yù)防CMV感染入手，可接種CMV疫苗，母乳有cmv存在嬰兒尚未感染者停母乳。養(yǎng)成良好衛(wèi)生生活習(xí)慣，加強(qiáng)對(duì)育齡婦女cmv傳播方式及后果的宣傳，提高孕期保健才能使cmv肝炎發(fā)生率降低。

［1］胡艷.陳黎等嬰兒巨細(xì)胞病毒肝炎88例分析.實(shí)用臨床兒科雜志，2009，24(19):1496-1498.

［2］srinivasjoisRMkavaMPThomasA，et al.cytomegalovirus-associatedileal stricture in a preterm neonate.J Paediatric Child Health，2008，44(1-2):80-82.

［3］辛素霞，等.嬰兒巨細(xì)胞病毒肝炎研究進(jìn)展.臨床薈萃，2007，22(11)8:1.

［4］董永綏，等.細(xì)胞病毒感染的免疫學(xué)變化.中國實(shí)用兒科雜志，1995，10(4):204.

［5］Gerhard，朱啟镕.人類巨細(xì)胞病毒感染的母嬰傳播診斷與治療.中國循證兒科雜志，2008，3(1):1-4.

［6］謝丹宇，等.苦參堿注射液治療嬰兒巨細(xì)胞病毒性肝炎的療效觀察.實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23(7):524-526.

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