張德龍

二甲雙胍對肥胖高血壓患者的干預(yù)作用

張德龍

目的評價二甲雙胍對肥胖高血壓患者血壓、代謝及逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的干預(yù)作用。方法

將167例原發(fā)性高血壓并左心室肥厚的患者隨機分為對照組(81人)及干預(yù)組(86人)，對照組給予貝那普利治療，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上加用二甲雙胍治療，療程均為半年。治療前后測量血壓、體重、空腹血糖、血脂及超聲心動圖。通過t檢驗及方差分析分析數(shù)據(jù)。結(jié)果兩組降壓作用均可達到滿意療效(P＜0.01)，干預(yù)組治療前后體重明顯下降(P＜0.01)，較對照組比較有意義(P＜0.05);干預(yù)組治療前后甘油三酯(P＜0.01)及低密度脂蛋白(P＜0.01)降低，組間比較有意義(P＜0.05);兩組治療后均可改善左心室肥厚(P＜0.01)，干預(yù)組較對照組改善明顯(P＜0.05)，具有統(tǒng)計學意義。結(jié)論二甲雙胍具有減輕體重、協(xié)同降壓、調(diào)節(jié)脂代謝、改善左室肥厚等作用，建議對肥胖高血壓患者進行干預(yù)治療。

二甲雙胍;肥胖;血壓;代謝;左心室肥厚

肥胖和高血壓是心腦血管疾病的危險因素及重要病因，兩者常同時出現(xiàn)，而肥胖又是血壓升高的重要危險因素。在高血壓患者中，左心室肥厚(LVH)十分常見，左心室肥厚逐漸進展，可導心臟擴大，心功能下降，出現(xiàn)心力衰竭，同時也會導致心律失常以及猝死發(fā)生率的增加［1］。我們在積極降血壓的同時應(yīng)注意減輕患者的體重，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，預(yù)防心室重構(gòu)。本研究通過對肥胖的高血壓患者應(yīng)用二甲雙胍來進行干預(yù)，以了解二甲雙胍是否具有減輕體重、協(xié)同降壓、調(diào)節(jié)脂代謝以及抑制心肌肥厚的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月至2009年12月在我院門診及住院的肥胖高血壓患者共167例，其中男84例，女83例，平均年齡在(56.9±9.5)歲;體重指數(shù)≥25kg/m2。高血壓診斷標準依據(jù)2007ESC/ESH診斷標準，并經(jīng)超聲心動圖確診為LVH。全部患者肝、腎功能及血電解質(zhì)正常，無嚴重心肺功能不全，排除其他內(nèi)分泌疾病所致的高血壓、糖尿病。重度、惡性高血壓有其他并發(fā)癥患者及孕婦、哺乳期婦女除外。將患者隨機分為干預(yù)組和對照組，兩組病例在年齡、病史、血壓、血脂、體重指數(shù)及左心室肥厚程度等方面比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 方法 兩組患者治療前均停用原有降壓藥5個半衰期以上，對照組單用貝那普利10mg，2次/d;干預(yù)組在此基礎(chǔ)上加用二甲雙胍片0.25g，3次/d，療程均為半年。治療前3d每天測血壓1次，取其平均值為治療前基礎(chǔ)血壓，半年后的后3d血壓的平均值為治療后血壓。每月測一次體重，測量腰圍，計算體重指數(shù)。每月隨訪1次。觀察兩組治療前后體重指數(shù)(BMI)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c)等項目;采用德國西門子G60S彩色超聲多普勒血流顯像儀，由超聲專科醫(yī)師專人負責測量，測定舒張期室間隔厚度(IVST)、舒張期左室后壁厚度(PWT)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)等指標，據(jù)Devereux公式計算出左心室重量指數(shù)(LVMI)。

表1 入選患者一般資料

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 11.5軟件，檢驗各組變量正態(tài)分布情況，計量資料以均數(shù)±標準差±s)表示，兩組間的均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)觀察前后均數(shù)的比較采用配對樣本t檢驗，組內(nèi)和組間差異比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓、體重指數(shù)變化 治療半年后，兩組患者的血壓均可降至正常范圍，與治療前比有顯著差異(P＜0.01)，干預(yù)組血壓下降幅度較對照組大，但沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后干預(yù)組的體重較治療前明顯下降(P＜0.01)，組間比較差異明顯(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后血壓、體重指數(shù)的變化

2.2 血糖、血脂變化 治療半年后兩組患者均未出現(xiàn)血糖的明顯變化，對照組血脂未出現(xiàn)有統(tǒng)計學意義的變化，干預(yù)組出現(xiàn)了甘油三酯及低密度脂蛋白的下降(P＜0.01)，組間對比也有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。干預(yù)組的膽固醇雖有下降趨勢，但無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組治療前后血糖、血脂的變化

2.3 左室肥厚程度變化 治療半年后兩組均可降低IVST、PWT、LVMI，與治療前比有顯著差異(P＜0.01)，可見干預(yù)組較對照組，IVST、PWT、LVMI的下降更明顯(P ＜0.05)。兩組雖然都有使LVDd減小的趨勢，但沒有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組治療前后左室肥厚程度的變化

3 討論

肥胖癥是包括遺傳和環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素相互作用所引起的慢性代謝性疾病。肥胖的發(fā)生除與遺傳因素有關(guān)外，還包括高胰島素血癥(HI)、胰島素抵抗(IR)、棕色脂肪組織異常等方面有關(guān)。胰島素抵抗造成繼發(fā)性高胰島素血癥，而高胰島素血癥會增加腎小管對鈉、水的重吸收，增加對鈉鹽的敏感性;增加血管的醛固酮對血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)性;改變某些電解質(zhì)的跨膜轉(zhuǎn)運，增強Na-K泵的效力，減弱Na+-K+-ATP酶活性，增加細胞內(nèi)鈉和鈣;刺激生長因子的生成，促進平滑肌增生;刺激交感神經(jīng)活性;直接損害血管擴張功能;增加內(nèi)皮素釋放，減少血管擴張性前列腺素的合成［2］。脂代謝紊亂與高血壓的關(guān)系毋庸置疑，高胰島素血癥或胰島素抵抗可抑制TG脂解，刺激TG的?；?，同時直接促進周圍組織攝取游離脂肪酸，使血中游離脂肪酸濃度顯著降低，由此造成脂肪組織過度分解，加速肝臟TG的合成。肝臟合成TG的加速進而促進了極低密度脂蛋白(VLDL)增加，并且脂蛋白酶活性降低而減少TG清除，增加肝臟脂酶活性，使HDL-C降解或?qū)?HDL-C轉(zhuǎn)換成 LDL-C，從而致使HDL-C水平降低和LDL-C水平增高。胰島素能刺激血管壁膽固醇合成和LDL-C與動脈平滑肌細胞的結(jié)合，促進吞噬細胞作用，導致動脈粥樣硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生。另一方面，高TG血癥也可降低胰島素介導的組織對葡萄糖的攝取，從而促進胰島素抵抗［3］。而左心室肥厚(LVH)是高血壓患者最常見的靶器官損害，現(xiàn)在臨床上廣泛應(yīng)用ACEI及ARB類降壓藥物以預(yù)防心室重構(gòu)，改善左室肥厚。但療效不十分滿意。其原因可能在于導致LVH的機制十分復(fù)雜，既有血流動力學因素，也有非血流動力學因素，從細胞分子水平，致心肌肥厚信號通路十分復(fù)雜并相互交聯(lián)，阻斷某一通路的藥物難以完全控制左心室肥厚的發(fā)生發(fā)展［4］。

通過我們的研究可見，無論是單用貝那普利還是聯(lián)用二甲雙胍治療，患者的血壓均可達到滿意度療效，雖然未見二甲雙胍的獨立降壓作用，但可見加用二甲雙胍組血壓下降程度要優(yōu)于單用貝那普利組(126.8±15.2/84.0±10.9VS129.9±15.1/83.3±11.4)，提示二甲雙胍有協(xié)同降壓的作用。應(yīng)用二甲雙胍治療半年后，患者的體重明顯下降，而且加用二甲雙胍的患者體重明顯低于未用二甲雙胍組(24.8±1.8VS26.6±1.5)，提示二甲雙胍可減輕患者體重。應(yīng)用二甲雙胍治療，患者的甘油三酯及低密度脂蛋白均有大幅度的降低，雖可見總膽固醇有下降的趨勢，但無統(tǒng)計學差異，加用二甲雙胍組甘油三酯(2.1±0.7VS3.2±1.0)及低密度脂蛋白(2.6±0.8VS3.3±0.9)較對照組明顯下降。提示二甲雙胍具有改善脂代謝紊亂的作用。兩組患者經(jīng)過半年的治療后，室間隔厚度、左心室后壁厚度以及左心室質(zhì)量指數(shù)均有大幅度的減少，左心室舒張末期內(nèi)徑較治療前有所減少，但無統(tǒng)計學意義。加用二甲雙胍組室間隔厚度(10.2±1.2VS11.3±1.4)、左心室后壁厚度(10.1±1.1VS10.9±1.3)以及左心室質(zhì)量指數(shù)(116.0±13.2VS126.3±19.2)較單用貝那普利組下降顯著。提示二甲雙胍可抑制心肌肥厚的發(fā)生，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚。

著名的英國前瞻性糖尿病研究 (UKPDS)追蹤新診斷的2型糖尿病患者中位時間達11年，研究提示服用二甲雙胍的患者，終點事件(包括全因死亡、糖尿病相關(guān)的死亡、心肌梗死)發(fā)生率顯著下降［5］。很多研究也顯示服用二甲雙胍的患者，其心血管事件發(fā)生率明顯降低。而且這種作用似與其降糖作用無關(guān)，而很可能是源于二甲雙胍的多效性作用。目前研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍具有抑制食欲，減少攝食，降低體重，降低血脂的效應(yīng)，尤其是可以減少腹部內(nèi)臟脂肪，降低瘦素、游離脂肪酸、甘油三酯等水平，改善胰島素抵抗及脂肪代謝;二甲雙胍通過改善胰島素抵抗，平抑體內(nèi)過多的升糖、升壓激素水平;減少腎小管重吸收鈉一鈣離子交換，降低血管平滑肌張力，從而降低血壓;減少I型纖維蛋白溶酶原活化物抑制劑和纖溶酶原時間，改善纖溶過程等，改善粥樣硬化［6］;抗氧化、減少糖基化終產(chǎn)物、下調(diào)內(nèi)皮粘附分子表達、抗炎、改善微循環(huán)，抑制心肌肥厚等作用［7］。

綜上所述，對于高血壓的治療，不僅要控制血壓水平，還要改善代謝紊亂，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)靶器官的不良重塑。二甲雙胍具有減輕體重、協(xié)同降壓、調(diào)節(jié)脂代謝、改善左室肥厚等作用，所以對于高血壓患者，尤其是肥胖的高血壓患者，建議應(yīng)用小劑量二甲雙胍進行干預(yù)治療。

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116033大連第三人民醫(yī)院