李思欣 楊滿紅 羅文苑 許紅紅

鼻咽癌是我國(guó)，尤其是廣東常見惡性腫瘤之一，放射治

療是治療鼻咽癌的主要方法。但在接受放療過程后可出現(xiàn)不同程度的屬于皮膚損傷，通常表現(xiàn)為紅斑、搔癢、干性皮炎、濾泡、濕性皮炎、繼發(fā)感染等，損傷嚴(yán)重者可影響放射治療的療程。為促進(jìn)患者順利完成治療，我科對(duì)鼻咽癌放射治療所至皮膚損傷的患者，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用貫新克(復(fù)方維生素B12溶液)噴劑局部噴涂獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年6月我科收治的經(jīng)確診鼻咽癌40例為觀察組，其中男29例，女11例，年齡20～79歲。均為首次進(jìn)行放射治療，在治療過程中照射野皮膚都出現(xiàn)了不同程度的皮膚反應(yīng)，放射性皮膚黏膜反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):按國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)急性放射反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定放射性皮膚損傷程度[1]。0級(jí):無變化;1級(jí):濾泡樣暗紅色斑、脫發(fā)、干性脫發(fā)、出汗減少;2級(jí):觸痛性或鮮色紅斑，片狀濕性脫發(fā)、中度脫水;3級(jí):皮膚皺褶以外部位的融合的濕性脫發(fā)，凹陷性水腫;4級(jí):潰瘍、出血、壞死。臨床分期:1級(jí)10例，2級(jí)19例，3級(jí)11例。另選擇2009年前確診鼻咽癌并皮膚損傷40例作為對(duì)照組，兩組的年齡、性別、病情、皮膚損傷情況和病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 放療方案 我科對(duì)鼻咽癌患者進(jìn)行放療治療是應(yīng)用美國(guó)Varian圖像引導(dǎo)(IGRT)直線加速器，CT模擬機(jī)(CT simulator，CT sim)用XD膜固定患者行CT掃描，將CT圖像輸入計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行治療計(jì)劃設(shè)計(jì)與優(yōu)化，三維治療計(jì)劃系統(tǒng)(three dimensional treatment planning system，3D2TPS)進(jìn)行IMRT，2Gy/次，5次/周，鼻咽部總劑量70Gy/35次。

1.2.2 照射野皮膚損傷的處理[2]觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用貫新克噴劑局部噴涂，3次/d，對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理措施。囑其用溫水軟毛巾擦洗局部皮膚，不能用手抓或撕脫局部皮膚，給予無刺激性軟膏外涂。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) 治愈:組織完全修復(fù)。部分治愈:①滲液減少，創(chuàng)面縮小;②壞死組織脫落，膿液排出;③干燥結(jié)痂，部分修復(fù)。好轉(zhuǎn):①滲液減少，創(chuàng)面縮小;②壞死組織脫落，膿液排出。無效:① 滲液未減少，創(chuàng)面無變化;②壞死組織未脫落，仍存有膿液。治愈、部分治愈、好轉(zhuǎn)均視為有效。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組病例皮膚損傷者，使用貫新克噴劑局部噴涂后，全部患者局部皮膚滲出減少、干燥，痛癢癥狀減輕逐漸消失，水泡潰破處結(jié)痂，未影響放療，放療結(jié)束后7～14 d，損傷區(qū)皮膚修復(fù)。(見表1)

表1 兩組療效比較(例，%)

2.2 與常規(guī)皮膚護(hù)理方法進(jìn)行對(duì)照比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 由于鼻咽癌放療部位于雙側(cè)頸部，是身體暴露部分，放療前、放療中均可引起患者不同程度的緊張、焦慮、恐懼等情緒的心理反應(yīng)，在放療后因照射野皮膚出現(xiàn)不適，也可出現(xiàn)焦慮、恐懼、痛苦等心理反應(yīng)[3]。為減輕鼻咽癌患者不良心理及減少放療并發(fā)癥，更好地配合治療，在不同階段通過責(zé)任護(hù)士對(duì)患者做好心理護(hù)理，保持良好的心理狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。責(zé)任護(hù)士深入病房，對(duì)患者加強(qiáng)心理護(hù)理，清除緊張情緒，利用病房成功案例患者作為鼓勵(lì)，并提高患者對(duì)鼻咽癌認(rèn)識(shí)的水平，做好放射治療的心理準(zhǔn)備。耐心地聽取患者的傾訴，幫助他們解決具體困難并進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，使其更快適應(yīng)新環(huán)境。

3.2 放療期間皮膚照射野的護(hù)理 配合醫(yī)生根據(jù)患者個(gè)體、病理類型及病期在模機(jī)下進(jìn)行體表上定位，告知患者放療前的準(zhǔn)備工作以及放療的適應(yīng)證、禁忌證方法。在放療前30 min清潔皮膚，給予放射野涂上放射皮膚保護(hù)劑，減少皮膚損傷。放療時(shí)要保持頭頸部制動(dòng)，首次放療后在放療候診室休息30 min才離開返回病房，以免頭暈不適等，定位后保持放射野標(biāo)記清晰等。注意保持照射野皮膚清潔、干燥放射野皮膚不宜使用肥皂、粗毛巾擦洗，勿用手撕剝、抓癢，避免陽光日曬等。

3.3 照射野皮膚損傷的護(hù)理 對(duì)照射野皮膚損傷常規(guī)的處理方法為保持放射區(qū)皮膚清潔、干燥，有汗應(yīng)及時(shí)擦干，避免穿高領(lǐng)或硬領(lǐng)衣服[4]。照射野皮膚不宜用肥皂、化妝品、貼膠布。避免陽光直曬，有蛻皮時(shí)，切勿撕剝、抓癢。Ⅰ度、Ⅱ度皮膚反應(yīng)的患者不需要停止放射治療，及時(shí)使用貫新克噴劑局部噴涂，3次/d，放療結(jié)束2周后，癥狀可自行消失，同時(shí)嚴(yán)密觀察局部皮膚反應(yīng)情況，以防程度加深。觀察組中11例為3級(jí)皮膚損傷，分別在放療結(jié)束后5～8 h皮膚出現(xiàn)水皰，表皮破損、有嚴(yán)重?zé)聘校从钑和＠^續(xù)放療，立即消毒水皰，用無菌注射器抽出滲液，給予破潰區(qū)皮膚吹干氧3次/d，30 min/次，貫新克噴劑局部噴涂，3次/d，并在創(chuàng)面上敷無菌凡士林紗布，保護(hù)局部皮膚，2例留取滲液和表皮組織做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，及時(shí)靜脈使用有效抗生素控制感染，保持局部皮膚清潔、干燥，11例患者經(jīng)處理1周后滲液明顯減少，照射野皮膚損傷好轉(zhuǎn)臨床治愈后繼續(xù)放療。

3.4 健康教育 放療后皮膚要繼續(xù)保護(hù)照射區(qū)皮膚至少1個(gè)月，防止不良刺激與損傷，注意避免紫外線及化學(xué)刺激。根據(jù)病情適當(dāng)參加工作及活動(dòng)，有利于增加患者信心，注意勞逸結(jié)合，避免過度疲勞。按時(shí)服藥，保證營(yíng)養(yǎng)，定期復(fù)查，防止癌腫復(fù)發(fā)。繼續(xù)堅(jiān)持每天行張口鍛煉、咀嚼運(yùn)動(dòng)、按摩顳頜關(guān)節(jié)等，防止頭頸部軟組織纖維化。需堅(jiān)持一到兩年。多飲白開水，保持口腔衛(wèi)生，每天喝不少于2L水。三年內(nèi)應(yīng)避免拔牙，以免引起骨髓炎。

4 討論

鼻咽癌患者放療后因皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，小血管內(nèi)微血栓形成，致局部缺氧及繼發(fā)細(xì)胞損傷、凋亡[5]。繼而出現(xiàn)紅斑、色素沉著，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)潰瘍、出血、壞死，或因液體潴留而出現(xiàn)水腫。對(duì)皮膚損傷的護(hù)理好壞，直接關(guān)系到患者能否順利完成放療術(shù)。另外由于放療時(shí)在面部照射野較大，面部容易發(fā)生放射性皮膚反應(yīng)。此反應(yīng)與照射劑量、照射面積、放射源有關(guān)[3]。

貫新克系復(fù)方維生素B12溶液，其成分含有維生素B12和硫酸慶大霉素。具有局部抗菌作用，并可減輕因放射性灼燒傷所致的局部腫脹，縮短放射性灼傷創(chuàng)面的愈合時(shí)間。對(duì)放療術(shù)后皮膚損傷的應(yīng)用較少系統(tǒng)觀察[6]。因?yàn)榫S生素B12含有甲鈷胺和5－脫氧腺苷鈷胺，在體內(nèi)具有輔酶活性，為細(xì)胞生長(zhǎng)分裂和維持神經(jīng)組織髓鞘完整所必需的物質(zhì)，能參與細(xì)胞中RNA的合成，使RNA含量增高，能促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和神經(jīng)功能改善，在全身綜合治療的配合下，使?jié)兗铀儆蟍7]。同時(shí)有修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能;而且還能通過直接作用于游離神經(jīng)末梢，抑制痛感覺傳入沖動(dòng)的傳導(dǎo)，具有止痛作用。貫新克近年來廣泛應(yīng)用于傷口表面的局部治療，但對(duì)放療后照射野皮膚損傷的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道仍較少。

本文結(jié)果顯示，40例鼻咽癌患者放射治療后，照射術(shù)野皮膚損傷在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，加用貫新克噴劑局部噴涂能有效地緩解腫脹，促進(jìn)輻射性損傷皮膚的愈合。

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