張靈萍 李 銘

(寧夏回族自治區(qū)靈武市婦幼保健所 寧夏靈武 751400)

2006年1 月～2010年12月，我院剖宮產(chǎn)1060例，對其剖宮產(chǎn)指征及剖宮產(chǎn)率進行分析，以提高對剖宮產(chǎn)的認識，鼓勵產(chǎn)婦陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率。

1 臨床資料

2006年1 月～2010年12月我院共住院分娩6216例，剖宮產(chǎn)1060例，5年剖宮產(chǎn)率分別為15.7%、16.5%、16.7% 、17.9% 、18.2%。其影響因素可分為胎兒因素、母體因素及社會因素。

2 影響因素分析

2.1 胎兒因素 包括胎兒窘迫、枕后位、枕橫位、羊水過少、臀位、巨大兒等，在1 060例剖宮產(chǎn)患者中指征中所占比例見表1。

胎兒窘迫的依據(jù):① 胎心＜120次/min或＞160次/min;②羊水污染;③胎心監(jiān)護提示胎兒心率異常，除明顯的變化減速和晚期減速外都經(jīng)宮內(nèi)復蘇無改變者則視為異常，其依據(jù)多為其中一項。術后新生兒Apgar評分在7分以下者僅為14例。羊水過少和臍帶繞頸均為術前B超檢查確診，其中羊水過少為剖宮產(chǎn)指征的初產(chǎn)婦占96.1%，臍繞頸2周及以上為手術指征，手術前后符合率為90.9%、91.3%;58例枕后位或枕橫位均為宮口開大5cm以后陰道檢查，經(jīng)試產(chǎn)2～3小時產(chǎn)程無進展;臀位剖宮產(chǎn)144例均未試產(chǎn)，其中經(jīng)產(chǎn)婦44例，94例胎兒體質(zhì)量＜3 500g，無其他指征存在。

2.2 母親因素 各指征在剖宮產(chǎn)術中所占比例，見表2。

表1 胎兒因素在剖宮產(chǎn)指征中所占比例(n=1060)

表2 母親因素在剖宮產(chǎn)指征中所占比例(n=1060)

瘢痕子宮所占比例最高，妊娠期高血壓疾病多為子癇前期重度以上，符合手術指征，高齡初產(chǎn)均未試產(chǎn)。

2.3 頭盆因素 包括骨盆狹窄14例，占1.32%，經(jīng)陰道檢查，相對頭盆不稱108例，占10.19%，無其他指征存在，產(chǎn)程圖表現(xiàn)宮頸或胎頭下降受阻。產(chǎn)程延長多因?qū)m縮乏力所致，在人工破膜后催產(chǎn)素靜滴加強宮縮試產(chǎn)2 h無進展，而作為相對頭盆不稱的依據(jù)。

2.4 社會因素 共107例，占10.09%，有不良孕史的僅為9例，98例無任何手術指征。

3 討論

3.1 從指征分析導致剖宮產(chǎn)率上升的因素 世界衛(wèi)生組織在上個世紀80年代初即提出剖宮產(chǎn)率不應超過15%的目標，目前發(fā)達國家的剖宮產(chǎn)率穩(wěn)定于5% ～20%，而他們的剖宮產(chǎn)率亦曾達40%以上。剖宮產(chǎn)作為解決難產(chǎn)和母嬰并發(fā)癥的一種手段，其安全性得到了社會的廣泛認可，且醫(yī)務人員對剖宮產(chǎn)技術的熟練，手術時間的縮短，麻醉及抗生素的應用使剖宮產(chǎn)安全性大大提高，避免了復雜的陰道助產(chǎn)給胎兒帶來的損傷。剖宮產(chǎn)率上升在一段時間內(nèi)使孕產(chǎn)婦和圍生兒病死率明顯下降，但上升到一定比例后再盲目提高剖宮產(chǎn)率，圍生兒病死率并不隨之下降。有學者認為，圍生兒死亡率在剖宮產(chǎn)率達到20%左右后未降低[1]。我國的剖宮產(chǎn)率升高主要集中在大城市內(nèi)的醫(yī)院內(nèi)。另外，社會因素及醫(yī)患糾紛的增加也導致剖宮產(chǎn)率的上升。剖宮產(chǎn)對圍生兒并不是絕對安全的分娩方式，產(chǎn)婦在術后可能發(fā)生近期或遠期并發(fā)癥，如麻醉意外、大出血、臟器損傷、血栓性靜脈炎、肺栓塞等風險[2]。因此，合理掌握剖宮產(chǎn)指征，適當限制剖宮產(chǎn)率已成為產(chǎn)科關注的問題。

從資料看出，胎兒因素是剖宮產(chǎn)指征的一個主要因素。圍生保健更新了觀念，將孕產(chǎn)婦與胎嬰兒并重，圍生兒的安全、新生兒的健康以及今后的生存質(zhì)量已作為對分娩質(zhì)量的評判標準之一。因此，對胎兒因素的剖宮產(chǎn)指征有所改變，胎兒窘迫仍為剖宮產(chǎn)的主要指征，先進的胎兒監(jiān)護手段，使早期胎兒缺氧得以及時發(fā)現(xiàn);高分辨率的B超使羊水過少、臍帶繞頸的產(chǎn)前診斷率大為提高。羊水過少大多數(shù)胎盤功能減退，胎兒儲備能力降低，在排除胎兒畸形所致羊水指數(shù)低值時，當孕足月估計短時問內(nèi)不能結束分娩，以剖宮產(chǎn)為宜。臍帶繞頸2周及以上造成臍帶相對過短時，可致分娩期胎兒窘迫、第二產(chǎn)程延長、胎盤早剝、胎兒死亡等，如加強監(jiān)護可及時了解胎兒在宮內(nèi)的安危，多數(shù)臍帶繞頸可從陰道分娩。但有相當一部分產(chǎn)婦家屬只要B超提示有臍帶繞頸，為保證胎兒安全，拒絕陰道分娩，堅持要求剖宮產(chǎn)手術。胎兒窘迫中，胎心監(jiān)護僅作為胎兒缺氧的篩查很有價值，特別是胎心率圖的不正常減速，只要胎兒處于低氧狀態(tài)，胎心率圖均可出現(xiàn)異常。目前監(jiān)測結果也存在一定假陽性問題，胎兒窘迫診斷最好根據(jù)多項指標綜合分析，力求做到既不盲目增加手術，又不延誤治療，這樣以胎兒窘迫為指征的剖宮產(chǎn)率將會有所下降。胎兒因素中還有臀位剖宮產(chǎn)占很大比例，因臀位分娩易發(fā)生臍帶脫垂、胎兒窘迫，不易估計后出頭的難易程度，易造成產(chǎn)傷。臀位剖宮產(chǎn)較陰道分娩的胎兒預后要好，但手術和麻醉對母嬰存在一定的危險性，對正常骨盆中等大的單臀位的胎兒，產(chǎn)力良好的條件可經(jīng)陰道分娩[3]。在頭盆因素中明顯的骨盆狹窄是剖宮產(chǎn)的合理指征。而相關對頭盆不稱原因較復雜，指征掌握不是很嚴格。由于群眾性保健意識增強及渴望胎兒健壯，部分孕婦飲食結構不合理，同時孕期過多休息使胎兒體重明顯增加，部分頭盆不稱標準掌握不夠嚴謹。宮縮乏力時對產(chǎn)婦過度疲勞未給予糾正，應用縮宮素末達到有效宮縮，枕后位、枕橫位和產(chǎn)程異常，試產(chǎn)時間不足，未嚴密觀察產(chǎn)程，即以頭盆不稱手術。因此做好孕期保健，加強合理膳食指導，應用妊娠圖監(jiān)測胎兒發(fā)育，避免胎兒過大，同時經(jīng)充分試產(chǎn)后再診斷頭盆不稱，可減少部分剖宮產(chǎn)。

母親因素中，瘢痕子宮所占比例最高，與下次手術時間間隔1～10年不等。由于二次生育人員增多，高的剖宮產(chǎn)率也將使得二次剖宮產(chǎn)增高，維持了剖宮產(chǎn)率的持續(xù)增高。據(jù)文獻報道，我國剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的成功率為35% ～92%[4]。妊娠期高血壓疾病子癇前期重度以上多經(jīng)治療后行剖宮產(chǎn)手術，輕度根據(jù)產(chǎn)婦情況如陰道分娩條件好、胎兒中等大小，多經(jīng)陰道分娩，如胎兒較大、陰道條件不好，經(jīng)陰道分娩多有困難，也以剖宮產(chǎn)手術為宜。高齡初產(chǎn)比例較少，盡管35歲以上的產(chǎn)婦所遇麻煩較多，但多能經(jīng)陰道分娩，與其他年齡組相比，產(chǎn)婦病死率、死胎率、新生兒窒息率無明顯差異，特別是無并發(fā)癥的孕婦。

社會因素對剖宮產(chǎn)指征的各個方面有較大的影響，在剖宮產(chǎn)指征中呈逐漸增加趨勢。優(yōu)生優(yōu)育的愿望不僅要求圍生兒存活，還要保證今后體力、智力發(fā)育正常。產(chǎn)婦及家屬錯誤地認為剖宮產(chǎn)較陰道分娩對胎兒安全，且將來小孩聰明而要求剖宮產(chǎn)，部分產(chǎn)婦因害怕陰道分娩失敗后再行剖宮產(chǎn)而不愿試產(chǎn)，無論有無指征均強烈要求剖宮產(chǎn)。產(chǎn)科醫(yī)師擔心在等待及分娩過程中萬一發(fā)生意外將受到指責，造成產(chǎn)科糾紛，迫于壓力而放寬了剖宮產(chǎn)指征。因此，在與產(chǎn)婦及家屬交談中要充分履行告知義務，剖宮產(chǎn)對母兒也不是絕對安全的分娩方式，剖宮產(chǎn)兒未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，使肺液潴留，肺部并發(fā)癥高于陰道分娩兒，讓孕婦及家屬充分了解分娩的生理過程。

3.2 控制及降低剖宮產(chǎn)率的對策

3.2.1 加強孕期保健和孕期系統(tǒng)管理。規(guī)范、系統(tǒng)的孕期保健可以做到對高危妊娠的早預防，早發(fā)現(xiàn)、早治療，防治妊娠并發(fā)癥的發(fā)生和妊娠合并癥的發(fā)展。孕期營養(yǎng)和膳食、勞動與運動的指導，對孕婦及胎兒體重管理具有重要意義。做好孕期健康宣傳教育，提倡陰道分娩，正確宣傳剖宮產(chǎn)及自然分娩的特點，普及產(chǎn)科知識，讓在孕期生理、心理有特殊變化的孕婦對分娩知識有所了解，解除孕婦的心理負擔，提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率。

3.2.2 提高產(chǎn)科醫(yī)師及助產(chǎn)士的技術水平?，F(xiàn)在的產(chǎn)科醫(yī)師，特別是年輕的產(chǎn)科醫(yī)師由于剖宮產(chǎn)率的升高，對陰道助產(chǎn)如產(chǎn)鉗、臀位助產(chǎn)操作生疏，但剖宮產(chǎn)手術很熟練，從而增加了剖宮產(chǎn)率。因此要加強臨床實踐，嚴密仔細觀察產(chǎn)程進展，及早發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。在做剖宮產(chǎn)決策時，嚴格正確地把握指征，針對孕婦要求剖宮產(chǎn)的原因采取措施，減少及避免孕婦個人要求對醫(yī)師剖宮產(chǎn)決策的影響。

3.2.3 改變服務模式，提高產(chǎn)科服務質(zhì)量。加強心理咨詢，待產(chǎn)室和產(chǎn)婦的布置盡可能溫馨，減輕產(chǎn)婦的恐懼孤獨感，提供有效的分娩陪伴及分娩鎮(zhèn)痛，減少因產(chǎn)痛所帶來的心理生理問題，幫助產(chǎn)婦建立陰道分娩的信心。加強產(chǎn)、兒科醫(yī)師合作，提高新生兒窒息復蘇的搶救水平，以降低圍生兒死亡率。

3.2.3 加強醫(yī)患溝通。正確宣傳剖宮產(chǎn)及自然分娩的特點，提倡自然分娩，實行全程助產(chǎn)。醫(yī)療糾紛的公正處理，有助于產(chǎn)科醫(yī)師以科學的態(tài)度來選擇分娩方式，減輕產(chǎn)科醫(yī)師在處理孕婦試產(chǎn)時的壓力，而不是怕負責任而任意選擇剖宮產(chǎn)。

3.2.4 正確掌握剖宮產(chǎn)指證，降低剖宮產(chǎn)率。在歐美發(fā)達國家，85%以上的剖宮產(chǎn)指征為前次剖宮產(chǎn)、臀位、難產(chǎn)、胎兒窘迫[5]。在保證母嬰健康的前提下，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，科學選擇分娩方式，而不是怕負責任、擔風險實施預防性剖宮產(chǎn)，這是我們產(chǎn)科工作者應遵循的原則。特別是降低社會因素為指征的剖宮產(chǎn)，是我們產(chǎn)科工作者的主要任務。

因此，合理掌握剖宮產(chǎn)指征，提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量，提高產(chǎn)科醫(yī)師技術水平，加強對剖宮產(chǎn)的認識，加強孕期臨護，合理掌握剖宮產(chǎn)指征，鼓勵產(chǎn)婦陰道分娩，適當限制剖宮產(chǎn)率，特別是社會因素剖宮產(chǎn)，是降低剖宮產(chǎn)率的關鍵。這不僅是一個醫(yī)療的問題，也是一個社會問題，應引起重視。

[1] 花嘉增.婦女保健新編[M].上海:復旦大學出版社，2007.153，158

[2] 黃醒華.剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀及展望[J].中國婦科與產(chǎn)科雜志，2005.16(5):259

[3] 樂 杰.婦產(chǎn)科學[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.198－200

[4] 林國翹.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)科處理[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2006，12(1):122

[5] Gunningham FG，Gant F，leveno KJ，et al.Williams Obstetrics.21sted[M].北京:北京科學出版社，2002.475－545