布靜秋 陳 飛 魏 博 陶敬橋

慢性阻塞性腮腺炎(Chronic obstructive parotitis)，是臨床較為常見(jiàn)的疾病，老年患者亦為常發(fā)人群，尤其是重癥慢性阻塞性腮腺炎的老年患者，多年反復(fù)腫脹疼痛，腺體質(zhì)硬且凹凸不平，采用傳統(tǒng)的保守治療效果不佳，這些老年患者適宜手術(shù)治療且效果確切，但傳統(tǒng)手術(shù)方式單一，術(shù)后術(shù)區(qū)凹陷畸形明顯。本文嘗試找到新的術(shù)式來(lái)同時(shí)解決上述問(wèn)題，根據(jù)我們所采用的新術(shù)式及手術(shù)治療效果進(jìn)行分析與探討。

1.資料和方法

199 8 年2月-2000年6月在解放軍總醫(yī)院口腔頜面外科采用保留腮腺表面后區(qū)腮腺咬肌筋膜及相應(yīng)筋膜下少量腺體組織瓣的方法，修復(fù)切除腮腺病變組織后所致的凹陷畸形且具有完整資料的21例重癥慢性阻塞性腮腺炎的老年患者，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)后均經(jīng)病理切片證實(shí)，臨床隨訪期2年以上，男性7例，女性14例，男女之比1∶2；年齡66-83歲，平均71.4歲。病程最長(zhǎng)為11年，最短為1年，平均3.6年；單側(cè)受累15例，雙側(cè)受累6例。重癥慢性阻塞性腮腺炎往往累及部分或大部腮腺腺體，有一例同時(shí)累及同側(cè)副腮腺組織。根據(jù)臨床觀察腮腺后界腮腺黏膜下的少量腺體相對(duì)纖維化的組織更接近正常腮腺腺體組織。

新術(shù)式具體方法;取常規(guī)腮腺手術(shù)“S”型切口，翻瓣向前，距離耳屏前約2cm的位置縱行切開(kāi)腮腺腰肌筋膜，注意不要過(guò)深損傷腺體內(nèi)的面神經(jīng)分支，把切開(kāi)的腮腺腰肌筋膜連同筋膜下厚約2mm的腮腺腺體組織一起自前向后翻起至耳屏前和胸鎖乳突肌前界止，然后采用逆行或順行解剖法解剖面神經(jīng)，切除大部分增生化膿及纖維化的病變?nèi)傧袤w組織，盡量在近口腔初切斷并結(jié)扎病變的腮腺導(dǎo)管，使殘留的涎腺腺體組織將來(lái)徹底纖維化，徹底根除病變復(fù)發(fā)的解剖基礎(chǔ)。同時(shí)保留腮腺后界外耳道附近少量的腮腺腺體組織，采用保留的部分腮腺咬肌筋膜連及下方的腺體組織瓣向前覆蓋術(shù)區(qū)凹陷缺損區(qū)，前端間斷與咬肌縫合覆蓋術(shù)區(qū)凹陷區(qū)域，避免或減少術(shù)后凹陷畸形的發(fā)生，最后常規(guī)縫合皮膚切口。

2. 結(jié)果

通過(guò)手術(shù)前后臨床檢查及手術(shù)前后照片對(duì)比，臨床隨訪均在2年以上，21位重癥老年慢性阻塞性腮腺炎患者癥狀全部消失，均達(dá)到臨床全部治愈。通過(guò)采用新的術(shù)式修復(fù)術(shù)后腮腺區(qū)凹陷畸形效果明顯，對(duì)于部分腮腺區(qū)增生隆起明顯的老年患者不但切除了病變組織解除了病痛，減輕了因腮腺增生纖維化所致腮腺區(qū)組織臃腫，恢復(fù)了患者病變前原有的腮腺區(qū)的正常形態(tài)(如圖1-圖3所示)。雖然保留了少量腺體，術(shù)中滲血相對(duì)較多，給解剖面神經(jīng)增加了難度，經(jīng)過(guò)隨訪未發(fā)現(xiàn)殘留腺體再發(fā)類似癥狀的現(xiàn)象，手術(shù)治療效果較佳。

圖3 腮腺咬肌筋膜及筋膜下薄層腺體復(fù)合組織瓣修復(fù)組織缺損

3. 討論

慢性阻塞性腮腺炎(COP)發(fā)病部位病因在腮腺導(dǎo)管部位，臨床表現(xiàn)為腮腺區(qū)反復(fù)腫脹疼痛不適，多與患者進(jìn)食有關(guān)[1]，對(duì)于重癥的老年慢性阻塞性腮腺炎患者可見(jiàn)腮腺區(qū)腫大隆起，腮腺輪廓清晰可見(jiàn)，觸診腮腺質(zhì)硬，壓痛，嚴(yán)重者腮腺組織成結(jié)節(jié)狀，因腮腺反復(fù)發(fā)炎[2]，炎癥引流至頸部淋巴還可引起頸部疼痛不適，甚至影響頸部活動(dòng)，且癥狀反復(fù)發(fā)作，患者極其痛苦。對(duì)于早期的慢性阻塞性腮腺炎患者可以采用保守治療，如采用抗生素灌洗，40%碘甘油灌注，涎腺鏡鉗取導(dǎo)管結(jié)石，腮腺導(dǎo)管導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)，震波碎石術(shù)[3,4]方法簡(jiǎn)單，療效尚可，但不能根治，暫時(shí)避免了手術(shù)治療。也有學(xué)者臨床采用甲紫注入治療慢性阻塞性腮腺炎，效果不錯(cuò)[5-8]近年證實(shí)甲紫具有致癌的作用，目前很少采用此種治療方法。

但對(duì)于重癥老年慢性阻塞性腮腺炎患者采用上述保守治療效果不佳，增生的病變腺體組織變硬，化膿甚至纖維化，這些病變的腮腺腺體組織已不具備正常的腺泡結(jié)構(gòu)分泌正常的涎液，均被病變的涎腺腺體組織所取代，這種病變組織已不可逆轉(zhuǎn)，臨床檢查腮腺質(zhì)地硬隆起變形且密度不均，而且經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，腮腺區(qū)炎癥引流至頸部引起頸部淋巴結(jié)腫大及頸部不適，持續(xù)不適痛苦難忍，長(zhǎng)期困擾老年患者。要想徹底解決只能采用保留面神經(jīng)的手術(shù)治療切除病變的腺體組織才能徹底根治。因過(guò)去治療此類患者重保守治療輕手術(shù)治療，有認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，認(rèn)為只是炎性病灶且保守治療有效，多數(shù)患者均在門診治療，門診接診醫(yī)生和患者對(duì)重癥的老年慢性阻塞性腮腺炎沒(méi)有系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。接受外科手術(shù)治療的患者所占比例小，這也和傳統(tǒng)術(shù)式少，術(shù)后術(shù)區(qū)遺留明顯的凹陷畸形有關(guān)。對(duì)重癥老年慢性阻塞性腮腺炎應(yīng)有重新的認(rèn)識(shí)，對(duì)老年重癥老年患者應(yīng)給予合理的治療，手術(shù)治療既要達(dá)到徹底治療的目的又不影響患者的面容。隨著觀念的進(jìn)步采用手術(shù)治療重癥老年慢性阻塞性腮腺炎患者逐漸增多，但由于手術(shù)方法單一，雖然解決了問(wèn)題卻導(dǎo)致了術(shù)后腮腺區(qū)的凹陷畸形，這也是很多患者擔(dān)心手術(shù)的重要原因之一。

鑒于上述現(xiàn)象，我們?cè)谘芯糠治龃罅咳倌[瘤術(shù)式的基礎(chǔ)上，探索采用保留部分腮腺咬肌筋膜和筋膜下少量腺體組織瓣的方法修復(fù)術(shù)后腮腺區(qū)的組織缺損，不但避免術(shù)區(qū)凹陷畸形，還改變了重癥老年慢性阻塞性腮腺炎患者增生臃腫的腮腺區(qū)的形態(tài)，使手術(shù)后腮腺區(qū)面形恢復(fù)到老年患者本人年輕時(shí)的面形形態(tài)，不但根治了慢性阻塞性腮腺炎疾病的目的，還達(dá)到了面部腮腺區(qū)美容的治療效果。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，老年慢性阻塞性腮腺炎病變組織一般不累及整個(gè)腮腺腺體組織，主要局限在腮腺淺葉組織，深葉腺體組織輕微，緊鄰腮腺咬肌筋膜下的波層腺體組織輕微，腮腺質(zhì)地尚好，可較好的加以利用，增加腮腺咬肌筋膜瓣的厚度，使腮腺咬肌筋膜和筋膜下2mm后波薄層腺體形成復(fù)合修復(fù)瓣，術(shù)后采用腮腺咬肌筋膜及筋膜薄層腺體形成復(fù)合瓣向前覆蓋術(shù)區(qū)來(lái)修復(fù)術(shù)區(qū)腮腺區(qū)的組織缺損，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪，效果明顯可靠，是一種較為理想的治療重癥老年慢性阻塞性腮腺炎患者手術(shù)方法。

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