余 蘭 呂亞林 丁 芳 宣 瑋

牙齒喪失后牙槽骨所受到的正常生理性刺激隨之喪失，拔牙窩愈合過(guò)程中剩余牙槽嵴將發(fā)生不可逆的吸收，導(dǎo)致牙槽嵴的高度和寬度降低，繼發(fā)齦乳頭退縮，直接影響種植修復(fù)。在拔牙同期行拔牙窩植骨位點(diǎn)保存技術(shù)，干預(yù)拔牙窩愈合，防止骨組織丟失，為以后的種植創(chuàng)造有利條件，可避免植骨或采取創(chuàng)傷小的植骨技術(shù)[1]。

我們?cè)诎窝劳谛邪窝栏C植入Bio－oss Collagen位點(diǎn)保存，4-6個(gè)月骨愈合后再行延期種植手術(shù)獲得了初步滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1. 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年1月至2011年12月期間，在北京安貞醫(yī)院口腔醫(yī)療中心就診的14例要求拔牙后種植修復(fù)的患者，共計(jì)14顆種植體，男性8例，女性6例，年齡60-75歲。全部患者均簽署知情同意書(shū)，術(shù)前行全身檢查，排除糖尿病、骨質(zhì)疏松等手術(shù)禁忌證。14顆牙均為無(wú)法保留的殘根及患牙，患牙無(wú)嚴(yán)重的急性牙周病和根尖周炎。其中牙周病3例(磨牙根分叉病變，局部牙槽骨吸收)，根管治療失敗6例，修復(fù)體失敗及根折5例。術(shù)前常規(guī)口腔檢查；局部牙齦組織、骨高度、寬度評(píng)估，研究模型及模板制作。

1.2 材料與設(shè)備 采用Bio－oss Collagen，Bio-guide 膜 (GeistlichPharmaAG,Switzerland)。種植體(Xive plus，F(xiàn)RIADENT公司，德國(guó)),上述種植體均為SLA(Sandblasted and Acid-Etched)(噴砂酸蝕)表面的螺紋種植體。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 拔牙 術(shù)前1周潔治，0.2%洗必泰含漱液含漱。碧蘭麻(阿替卡因4%，腎上腺素1/100000)行局部浸潤(rùn)麻醉或阻滯麻醉。均采用微創(chuàng)拔牙器械，切斷牙周膜，擠壓牙槽骨，輕柔拔除牙根，避免頰舌向的搖動(dòng)，防止牙槽窩的擴(kuò)大，盡量保護(hù)頰側(cè)牙槽骨壁的完整性。多根牙分根后分別拔除?；佳腊纬?，仔細(xì)清理牙槽窩殘存牙碎片和肉芽組織，生理鹽水沖洗后，檢查牙槽窩骨壁的完整性。若骨壁完整，去凈肉芽組織,至牙槽窩內(nèi)出血成新鮮骨創(chuàng)面，Bio－oss Collagen直接填滿拔牙窩，植入高度略突出于牙槽嵴頂。拔牙創(chuàng)口僅進(jìn)行輕微拉攏減張縫合。若牙槽窩骨壁有缺損，附加切口翻瓣，植入Bio-guide膜隔離，然后Bio-oss Collagen填塞拔牙窩，拔牙創(chuàng)口進(jìn)行輕微拉攏減張縫合。

1.3.2 種植手術(shù) 4-6個(gè)月后，拔牙窩植骨區(qū)軟組織飽滿，齦高度和寬度滿足了修復(fù)的需要， X線片檢查植骨區(qū)骨愈合良好，骨密度增加，行種植手術(shù)。術(shù)前1周潔治，含漱液含漱。碧蘭麻(阿替卡因4%，腎上腺素1/100000)行局部浸潤(rùn)麻醉或阻滯麻醉。10例采用微創(chuàng)法在牙槽嵴頂環(huán)形鉆切齦(頰側(cè)附著齦寬度≥2mm)，去除環(huán)形黏骨膜瓣，4例牙槽嵴頂切開(kāi)翻瓣。球鉆定位，用直徑為2 mm先鋒鉆確定植入方向，選擇不同直徑(2mm、3mm、3.8mm、4.5mm)的擴(kuò)孔鉆(FRIADENT公司，德國(guó))，依次逐步擴(kuò)大種植窩洞，抗生素(利復(fù)星0.1g)沖洗，植入種植體，種植體的就位扭矩為30-35 Ncm(ELCOMED SA-200C種植機(jī))，獲得良好的初期穩(wěn)定性。安裝牙齦成形基臺(tái)。3-6個(gè)月后貴金屬烤瓷冠橋修復(fù)。

1.4 術(shù)后醫(yī)囑 術(shù)后禁煙酒，注意口腔衛(wèi)生，復(fù)方氯己定(20ml,qid)漱口，阿奇霉素(0.5g,qd)5d，甲硝唑(1.0g，qd)5d，泰諾林(0.85prn)。囑患者5d內(nèi)進(jìn)軟質(zhì)食物，5d后正常進(jìn)食。

1.5 觀察方法

(1)臨床檢查 拔牙術(shù)后即刻，1、2周、1、3個(gè)月復(fù)查拔牙窩愈合情況。種植術(shù)后1周、1、3、6、12個(gè)月復(fù)診，以后每隔6個(gè)月復(fù)診，檢查種植體有無(wú)松動(dòng)。評(píng)估種植體周牙齦健康狀況，有無(wú)種植體周?chē)?，觀察指標(biāo)包括：探針出血指數(shù)(SulculusBleeding Index，POB)及齦溝深度。檢查咬合情況及修復(fù)體是否完好。

(2)X線檢查 拔牙術(shù)前、術(shù)后即刻、1、3個(gè)月，觀察拔牙窩愈合情況。種植術(shù)后1、3、6、12個(gè)月,以后每隔6個(gè)月復(fù)診拍攝曲面斷層X(jué)線片及牙片觀察，了解種植體骨結(jié)合、種植體頸部邊緣骨高度變化。

2. 結(jié)果

14例患者拔牙后牙槽窩植入人工骨Bio－oss Collagen，牙槽骨的高度和寬度保持，全部拔牙窩均愈合良好，無(wú)并發(fā)癥。拔牙后1周時(shí),軟組織無(wú)水腫等炎癥表現(xiàn),創(chuàng)口收縮,可吸收縫線已部分脫落。1個(gè)月復(fù)診時(shí),拔牙創(chuàng)均已關(guān)閉牙齦粉紅堅(jiān)實(shí)。術(shù)后4-6個(gè)月臨床檢查發(fā)現(xiàn)植骨區(qū)牙槽骨豐滿，外形圓滑結(jié)實(shí)。全景片和牙片檢查，見(jiàn)牙槽骨密度較高。14例患者的14顆種植體順利植入。牙種植手術(shù)損傷小，術(shù)后術(shù)區(qū)腫脹少。全部14個(gè)牙種植體行牙冠修復(fù)后均正常行使咀嚼功能。

典型病例 患者，女性，61慢性肉芽腫，要求拔牙后種植修復(fù)(圖1—圖9)。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)中見(jiàn)肉芽腫

圖3 植入骨膠原

圖4 縫合

圖5 術(shù)后1個(gè)月

圖6 術(shù)后6個(gè)月

圖7 術(shù)前

圖8 術(shù)后6個(gè)月

圖9 種植術(shù)后

3.討論

拔牙后的牙槽嵴存在一個(gè)不可逆、進(jìn)行性的吸收過(guò)程。牙槽窩的愈合過(guò)程表現(xiàn)為牙槽窩內(nèi)新骨的形成和外部牙槽嵴高度和寬度的喪失。拔牙后種植前的位點(diǎn)保存，是為了預(yù)防及減少牙槽嵴的廢用性萎縮和吸收，使牙槽嵴骨量的高度、寬度及密度滿足后期種植的需要?？谇慌R床中，常遇到拔除無(wú)保留價(jià)值的牙齒，拔牙后導(dǎo)致的牙槽骨吸收是骨量不足的一個(gè)常見(jiàn)原因。骨壁高度降低增大了以后種植體植入時(shí)骨缺損出現(xiàn)的可能性，還有可能引起齦乳頭退縮，損害修復(fù)后的美學(xué)效果。如果能維持原有的牙槽突高度，寬度和軟組織包括齦緣位置和齦乳頭高度,就可以得到較為滿意的修復(fù)效果。因此，在出現(xiàn)骨吸收前即同期采用拔牙窩保存技術(shù)是比較理想的阻斷和減少骨吸收的方法[2-3]。

微創(chuàng)拔牙是牙槽骨保存術(shù)的基礎(chǔ)[4]。牙齒拔除后，拔牙窩內(nèi)新生骨一般無(wú)法達(dá)到原牙槽嵴的水平，尤其唇頰側(cè)骨板[5]，造成種植體植入時(shí)骨量不足。拔牙時(shí)應(yīng)避免用錘敲擊、劈裂，通過(guò)微創(chuàng)手段保存牙槽骨，減少周?chē)浻步M織的損失?？刹捎梦?chuàng)拔牙器械，微創(chuàng)拔牙刀薄而鋒利，切斷牙周膜，擠壓牙槽骨，輕柔拔除牙根，避免頰舌向的搖動(dòng)，防止牙槽窩的擴(kuò)大，避免損傷鄰面牙槽嵴和拔牙窩唇頰側(cè)骨壁，盡量保護(hù)頰側(cè)牙槽骨壁的完整性。避免分離粘骨膜，以保護(hù)該位點(diǎn)的血液循環(huán)和天然軟組織的解剖學(xué)形態(tài)和結(jié)構(gòu)。仔細(xì)處理拔牙窩，去除拔牙窩內(nèi)病理性軟組織和硬組織，并用雙氧水和生理鹽水交替沖洗，至牙槽窩內(nèi)出血成新鮮骨創(chuàng)面。用探針檢查牙槽窩骨壁的完整性。本研究中牙槽窩骨壁完整9例，Bio－ossCollagen直接填塞拔牙窩，植入高度略突出于牙槽嵴頂。拔牙創(chuàng)口僅進(jìn)行輕微拉攏減張縫合。牙槽窩單側(cè)骨壁有骨缺損5例，頰側(cè)附加切口翻瓣，使用Bio-guide膜隔離，再植入Bio－oss Collagen填塞拔牙窩，拔牙創(chuàng)口進(jìn)行輕微拉攏減張縫合。

拔牙后即刻在拔牙窩植入人工骨材料，不僅保持牙槽骨的體積和外形，且材料本身要能被新生骨完全代替。目前認(rèn)為生物骨替代材料的選擇標(biāo)準(zhǔn)：生物學(xué)安全性；骨誘導(dǎo)性和骨引導(dǎo)性；材料可以被新骨完全替代；材料能引導(dǎo)血管長(zhǎng)入[6-7]。本研究應(yīng)用的Bio－oss Collagen具有良好的生物組織相容性，能促進(jìn)新骨再生，起到占位和支架作用，在其引導(dǎo)下形成新骨，是較理想的植骨材料。Bio－ossCollagen為90%的Bio-Oss顆粒和10%的膠原基質(zhì)混合而成的，Bio－oss Collagen對(duì)于拔牙窩嵴頂處牙齦上皮的爬行覆蓋具有促進(jìn)作用。動(dòng)物試驗(yàn)研究證實(shí)[8-10]，牙齒拔牙后牙槽窩內(nèi)植入Bio－oss Collagen膠原骨可促進(jìn)新骨形成及有效維持牙槽突的外形。

王健等[11]用Bio-Oss骨粉填塞牙槽窩并在上方覆蓋Bio－oss Collagen，結(jié)果證明：這種方法不僅能有效地減輕牙槽骨吸收的程度，而且能促進(jìn)牙齦上皮的爬行覆蓋。Ackermann KL.[12]將Biooss Collagen直接填塞拔牙窩，所有拔牙創(chuàng)口都予以開(kāi)放，或僅進(jìn)行輕微拉攏縫合。本研究在拔牙后將Bio－oss Collagen直接填塞拔牙窩，所有拔牙創(chuàng)口都僅進(jìn)行輕微拉攏減張縫合。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：這種方法也能有效地保留牙槽嵴的骨量和相應(yīng)軟組織量，避免了關(guān)閉拔牙創(chuàng)口導(dǎo)致的角化齦喪失，方法簡(jiǎn)單，值得在臨床推廣。

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