楊建玲 王偉建 張素麗

逆行性牙髓炎是牙周途徑引起的牙髓病變，臨床上既有牙周炎的表現(xiàn)，又有牙髓炎的癥狀，治療棘手，效果欠佳[1]。由于越來越多的老年人意識到保存患牙的重要性，因此要求醫(yī)生進行保守治療而拒絕拔牙。近年來，筆者以探索和提高逆行性牙髓炎的療效為目的，對56例逆行性牙髓炎患者進行綜合分析研究，并于治療后6個月，12個月、24個月完成隨訪觀察，結(jié)果現(xiàn)報道如下。

1. 資料和方法

1.1 一般資料 本組資料為2007年3月—2010年3月到濮陽市中醫(yī)醫(yī)院口腔科就診的逆行性牙髓炎患者56例共計74顆患牙，其中男性34例46顆牙，女性22例28顆牙，年齡60-78歲，病變部位前牙14顆，前磨牙25顆，磨牙35顆。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患牙牙體完整、無齲齒、楔狀缺損及隱裂，牙齦紅腫、退縮、探診出血，牙周袋深度5mm-8mm，磨牙常伴有根分叉病變，X線片示牙周膜間隙增寬，根尖周暗影，牙槽骨呈水平型或垂直型吸收，患牙Ⅰ-Ⅱ度松動，Ⅱ度多見。

1.3 治療方法

1.3.1 根管治療 常規(guī)根管治療，局麻下開髓、拔髓，測量根管工作長度，機用鎳鈦器械預(yù)備根管，1%次氯酸鈉沖洗，吹干，封氫氧化鈣，一周復(fù)診，冷牙膠側(cè)壓充填根管，磷酸鋅墊底，樹脂或銀汞充填。

1.3.2 牙周治療 在根管治療的同時，對患牙進行齦上潔治，齦下刮治及根面平整，根據(jù)咬合關(guān)系進行調(diào)牙合，牙周袋內(nèi)注入1%鹽酸米諾環(huán)素軟膏，每周一次，共四次。經(jīng)以上治療后牙周炎癥仍較重者，可行牙周翻瓣術(shù)。

1.3.3 維護期治療 對所有逆行性牙髓炎患者綜合治療后，加強口腔衛(wèi)生宣教，并指導(dǎo)患者正確刷牙和使用牙線，使患者參與牙周的治療與護理，定期復(fù)查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予相應(yīng)治療。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 有效：臨床無癥狀，叩痛腫脹消失，松動度減輕，牙周袋變淺，咀嚼功能良好，X線片復(fù)查牙周病損區(qū)骨密度增加，尖周陰影縮小或消失。無效：臨床癥狀無改善或加重，咀嚼無力或疼痛，牙齒松動無改善，X線復(fù)查牙槽骨吸收加劇，根尖陰影擴大。

2. 結(jié)果

根據(jù)患者治療后的主觀癥狀，牙周袋深度，牙齒松動度和X線片表現(xiàn)，療效評價通過在綜合治療后6個月，12個月，24個月進行隨訪觀察，結(jié)果見附表。

附表 56例(74顆牙)逆行性牙髓炎的治療效果

3. 討論

逆行性牙髓炎的感染來源于深牙周袋內(nèi)的細菌及毒素，其進入牙髓腔有四種途徑：根尖孔，側(cè)支根管，牙本質(zhì)小管，牙齒通透性，其中大多數(shù)感染主要通過根尖孔途徑[2]。牙周牙髓聯(lián)合病變的細菌學(xué)研究表明，牙周袋內(nèi)和感染的牙髓內(nèi)部存在以厭氧菌為主的混合感染[3], 二者的感染和病變相互影響和擴散，導(dǎo)致聯(lián)合病變的發(fā)生。因慢性牙周病無明顯疼痛癥狀，早期并不能引起老年患者的重視，一旦出現(xiàn)牙髓癥狀，患牙牙周破壞的較重，常有深達根尖區(qū)的牙周袋，牙槽骨有不同程度的吸收，患牙多有松動，治療難度較大。能否保存患牙主要取決于牙周病變的程度和牙周治療的預(yù)后[4]。近年來，采用綜合措施治療逆行性牙髓炎，取得了明顯的效果[5]。

中老年人隨著年齡的增加，口腔組織會發(fā)生一系列的增齡性改變，表現(xiàn)為髓腔狹窄變小，根管鈣化變細，牙髓細胞成分減少，牙齒修復(fù)能力下降[6]等，這些變化對根管治療造成了一定的難度。在根管預(yù)備中，對于根管細窄或鈣化不通的根管除常規(guī)的機械預(yù)備法外，還需結(jié)合化學(xué)藥物(17%EDTA)預(yù)備根管，使其通暢且預(yù)備時主尖銼不宜過大，加壓充填時力度適宜，以免發(fā)生根折。徹底的根管治療，可防止牙髓病通過側(cè)支根管影響牙周組織，使原有牙周組織炎癥加重。而系統(tǒng)的牙周治療是保存患牙的關(guān)鍵。牙結(jié)石是鈣化的牙菌斑,而牙菌斑是形成牙周病的始動因子，對于牙結(jié)石尤其齦下牙石較多的患者，必須進行齦上、齦下牙石的徹底潔治與刮治。對于超過5cm以上的深牙周袋，器械難以達到，可在牙周袋深部使用2%米諾環(huán)素軟膏，通過緩慢釋放藥物有效成分，并且在較長時間內(nèi)能保持局部較高濃度。因米諾環(huán)素軟膏能抑制膠原酶活性，在牙周刮治和根面平整術(shù)后輔助治療牙周炎，其臨床療效優(yōu)于單獨使用潔治和根面平整[7]。臨床常根據(jù)咬合關(guān)系檢查進行調(diào)牙合，排除咬牙合高點及功能性干擾，經(jīng)調(diào)牙合后復(fù)診的患牙，咀嚼疼和咀嚼無力有明顯改善。牙周基礎(chǔ)治療后深牙周袋改善不佳且炎癥未消退者，可考慮牙周翻瓣術(shù)，以利于牙面和根面的清潔，控制疾病的發(fā)展。

本研究通過56例74顆逆行性牙髓炎綜合治療6個月，12個月，24個月的療效觀察，結(jié)論如下：逆行性牙髓炎經(jīng)徹底的根管治療和完善的牙周治療，可獲得較好的臨床療效，但隨著觀察時間的延長，療效有所下降，其主要原因與患牙的牙周病變程度、牙周治療是否徹底、根管治療是否完善、患者的自我口腔衛(wèi)生維護等因素密切相關(guān)。無效的病例中，一部分是因老年人根管細小，操作難度大，尤其是磨牙，去髓及充填不易到位；另一部分維護是因牙周治療不徹底或過于保守，遺留的細菌可再定植于牙面并形成新的牙菌斑，出現(xiàn)病情的反復(fù)[8]。對于牙周組織破壞嚴(yán)重，患牙松動度Ⅱ度以上，即使完成根管治療，牙周組織也難以恢復(fù)，預(yù)后較差，應(yīng)不予保留。牙菌斑的形成是一持續(xù)過程，多數(shù)患者難以持之以恒地使用保潔工具，自我口腔衛(wèi)生維護不到位，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。為提高療效，除要進行徹底的根管治療和完善的牙周治療外，還要注重牙周的維護治療，加強老年患者口腔衛(wèi)生宣教，提高患者自我控制菌斑的能力，并復(fù)查復(fù)治進行必要的維護治療。

[1]張舉之.口腔內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：202-212

[2]薛友清，趙虎.牙周牙髓病牙周袋內(nèi)與髓腔細菌先關(guān)性研究[J].實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，1991,7(4)：232-234

[3]李德懿.牙周病微生物學(xué)[M].天津：科技翻譯出版公司，1994：144-145

[4]金艷.逆行性牙髓炎的牙髓牙周聯(lián)合治療[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2000,14(3)：217

[5]董金鳳，石平安，陳兆社.牙髓牙周聯(lián)合病變的治療[J].牙體牙髓牙周病學(xué)雜志，2003,13(1)：46-48

[6]王曉儀，朱亞琴.現(xiàn)代根管治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：74-80

[7]楊建玲，李紅.2%鹽酸米諾環(huán)素軟膏輔助治療慢性牙周炎[J].口腔材料器械雜志，2005,14(3)：161-162

[8]曹采方.牙周病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：139-140