程萬(wàn)強(qiáng) 程模仁 唐松軍 劉桂芳 王文濤 王桂會(huì) 陳曉 姜弘 王帥 胡愛(ài)萍

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫(yī)院門(mén)診和住院的116例頸椎病患者，其中男60例，女56例，年齡16～78歲，平均50.52歲，病程1個(gè)月～33年，平均22.4個(gè)月。將116例頸椎病患者按順序編號(hào)以隨機(jī)抽樣原則，隨機(jī)分成銀質(zhì)針組60例(治療組)和推拿組56例(對(duì)照組)?；颊咧懈餍皖i椎病所占例：治療組中神經(jīng)根型23例，椎動(dòng)脈型25例，混合型12例；對(duì)照組中神經(jīng)根型20例，椎動(dòng)脈型22例，混合型14例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ⑴有慢性勞損或外傷史，或有頸椎先天畸形、頸椎退行性病變。多發(fā)于30歲以上中年人，有長(zhǎng)期低頭工作史；⑵頭痛頭暈，陣發(fā)性發(fā)作，隨體位變動(dòng)、情緒影響而加重，伴有惡心嘔吐、視物昏花、耳鳴、走路不穩(wěn)、大小便失禁等。⑶頸部僵硬，頸、肩背疼痛，活動(dòng)功能受限，病變頸椎棘突、關(guān)節(jié)柱、橫突、肩胛骨內(nèi)上角、岡上窩等處壓痛，頸肩部可摸到條索狀硬結(jié)，上肢竄麻；可有上肢肌力減弱和肌肉萎縮。臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性，頸前曲后伸旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性；Hoffmann(+)等；⑷經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，顱內(nèi)血管血流改變；X線正位攝片顯示鉤椎關(guān)節(jié)增生，張口位可有齒狀突偏歪，側(cè)位攝片顯示頸椎曲度變直，椎間隙變窄，有骨質(zhì)增生或韌帶鈣化、滑脫，斜位片可見(jiàn)椎間孔變小。CT及磁共振檢查有椎間盤(pán)突出，椎管狹窄等。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組

1.3.1.1 主要治療點(diǎn) (1)枕下凹點(diǎn)。患者俯臥，令其下頜部和床頭邊緣齊平，低頭，下頜內(nèi)收，并剃去寰枕關(guān)節(jié)上下頭發(fā)，在枕骨大孔邊緣正中及旁開(kāi)1 cm各取一點(diǎn)，針體與人體縱軸平行且與枕骨骨面垂直，針尖始終不離枕骨大孔邊緣。(2)枕下三角點(diǎn)。患者俯臥，令其下頜部和床頭邊緣齊平，低頭，下頜內(nèi)收，并剃去下項(xiàng)線上下頭發(fā)，沿下項(xiàng)線中內(nèi)1/3交界處左右各布兩針，針體與骨面垂直，進(jìn)針深度2～3 cm。(3)樞椎棘突及兩側(cè)點(diǎn)。在樞椎棘突上緣及旁開(kāi)0.5 cm各取一點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)，垂直與骨面進(jìn)針，深度約1 cm。(4)C3～7棘突旁椎板與小關(guān)節(jié)肌附著處?；颊吒┡P，令其下頜部和床頭邊緣齊平，低頭，下頜內(nèi)收，在枕骨隆突下C3～7棘突中線旁開(kāi)1 cm，垂直進(jìn)針約3 cm觸及椎板，勿進(jìn)入椎管，布針約10～20針。(5)C2～6橫突后結(jié)節(jié)肌附著處?；颊吒┡P或端坐伏案位，在雙側(cè)橫突后結(jié)節(jié)肌附著處布針10～16針，勿進(jìn)入椎管。(6)肩胛骨內(nèi)上角肌附處、岡上窩、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣、菱形肌起止處。患者俯臥或端坐伏案位，各布針4～20針。勿進(jìn)入肺尖及胸腔[1-2]。

1.3.1.2 各治療點(diǎn)配合應(yīng)用 以頸性眩暈、頭痛為主選(1)、(2)、(3)、(5)；頸部僵硬，頸、肩背疼痛麻木為主可選(4)、(5)、(6)；上肢肌力減弱和肌肉萎縮、大小便異常除了頸部的銀質(zhì)針治療，還可以配合體針、椎間盤(pán)介入療法；頸椎失穩(wěn)、滑脫可選(1)、(2)、(3)、(4)，還可以施以一定的手法。1周1次，連續(xù)治療3次后評(píng)定療效。

1.3.2 對(duì)照組

1.3.2.1 治療原則 舒筋通絡(luò)，理氣止痛，松解壓迫。

1.3.2.2 主要手法操作 (1)按揉法?；颊呷∽?，放松頸部肌肉，醫(yī)者站在患者背后，用拇指、中指按揉兩側(cè)的風(fēng)池、風(fēng)府、啞門(mén)、天柱、大椎、肩貞、缺盆、頸后兩側(cè)肩胛骨內(nèi)上角，以酸脹感為佳。(2)捏拿法?；颊呷∽唬潘深i部肌肉，醫(yī)者站在患者背后，用雙拇指指腹沿頸椎棘突兩旁約1.5寸的骶棘肌處，從鳳池到大椎由內(nèi)向外按揉3～5遍。(3)端提法?；颊呷《俗臀?，放松頭頸部肌肉，醫(yī)者站在患者背后，用雙拇指壓住患者枕骨粗隆，其余四指端住患者下頜，輕輕端提頭顱月半分鐘，然后輕輕放下。(4)松動(dòng)法?；颊呷「┡P位，分別松動(dòng)棘突、橫突、椎間關(guān)節(jié)，以緩解疼痛，促進(jìn)失穩(wěn)的關(guān)節(jié)歸位。(5)旋轉(zhuǎn)法?；颊呷∽?，醫(yī)者立其一側(cè)，一手患者下頜，另一手扶住患者枕部，向一側(cè)旋轉(zhuǎn)到90°時(shí)，稍一用力，可聞及關(guān)節(jié)有彈性聲。再以同樣的方法旋轉(zhuǎn)另一側(cè)，注意用力要適度。同時(shí)還可配合頸椎牽引、滾法、叩法等。7 d為1療程，連續(xù)3個(gè)療程[3-5]。

兩組患者同時(shí)可靜滴天麻素1000 mg，1次/d。急癥可對(duì)癥處理。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 兩組治療后癥狀體征變化 包括頭痛眩暈、頸部僵硬、上肢麻木、病變棘突、關(guān)節(jié)柱及橫突壓痛、臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性、壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性、頸前曲后伸轉(zhuǎn)頭試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.4.2 兩組治療前后顱內(nèi)外血管血流動(dòng)力學(xué)變化 顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，采用美國(guó)MEDASONICS公司生產(chǎn)的超聲診斷儀，經(jīng)顱多普勒(TCD)探測(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)、大腦后動(dòng)脈(PCA)、大腦前動(dòng)脈(ACA)；椎動(dòng)脈(VA)、基底動(dòng)脈(BA)收縮期最大峰值流速(Vmax)、舒張末期最小峰值流速(Vmin)、阻力指數(shù)(RI)等指標(biāo)[6-7]。治療3個(gè)療程后復(fù)查。

1.4.3 兩組治療前后生化指標(biāo) 血液流變學(xué)指標(biāo)包括全血粘度(高切、低切)、血漿粘度、紅細(xì)胞壓積、纖維蛋白原；血脂指標(biāo)包括總膽固醇、甘油三酯。

1.4.4 兩組治療前后X片、CT、MRI的變化[8]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)[9]，按顯效、有效、無(wú)效3級(jí)評(píng)定。顯效：治療1～3個(gè)療程癥狀消失，顱內(nèi)血管血流動(dòng)力學(xué)情況明顯改善，X線、CT、MRI檢查頸椎結(jié)構(gòu)好轉(zhuǎn)，隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)；有效：治療1～3個(gè)療程癥狀臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)血管血流動(dòng)力學(xué)情況有所改善；X線、CT、MRI檢查頸椎結(jié)構(gòu)好轉(zhuǎn)；無(wú)效：臨床癥狀未消失，顱內(nèi)血管血流動(dòng)力學(xué)無(wú)改善，X線、CT、MRI檢查頸椎結(jié)構(gòu)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以(x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后綜合療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后綜合療效比較

2.2 兩組治療前后癥狀體征變化見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后主要癥狀體征變化比較

由表2可見(jiàn)，治療組在改善患者癥狀方面總有效率為83.33%～96.29%，而對(duì)照組總有效率為60.00%～81.62%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說(shuō)明治療組在緩解患者癥狀方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 兩組治療前后顱內(nèi)血管血流動(dòng)力學(xué)變化 同組治療前 后 MCA、PCA、ACA、VA、BA的 Vmax、RI均 明 顯降低；Vmin均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；提示患者顱內(nèi)血管緊張度降低，腦動(dòng)脈血液供應(yīng)治療后明顯改善。兩組治療后比較MCA、PCA、ACA、VA、BA的Vmax、Vmin、RI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示治療組在改善顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療前后血液流變學(xué)變化 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)均有明顯改善，但變化值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組在改善微循環(huán)、降低血液粘稠度方面療效相似。見(jiàn)表4。

表3 兩組治療前后顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化比較(±s) cm/s

表3 兩組治療前后顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化比較(±s) cm/s

*與同組治療前比較，P<0.05；△與同組治療前比較，P<0.01；#與對(duì)照組治療后比較，P<0.05

動(dòng)脈 組別 時(shí)間 Vmax Vmin RI MCA 治療組 治療前 168.10±21.30 35.05±11.25 0.61±0.06(n=60) 治療后 114.28±20.08△# 45.48±12.95*# 0.51±0.05*對(duì)照組 治療前 159.47±22.0 37.7±11.58 0.59±0.58(n=56) 治療后 132.25±18.59* 38.68±10.95 0.54±0.06 ACA 治療組 治療前 124.56±20.90 29.36±8.28 0.69±0.07(n=60) 治療后 81.16 ±17.65△# 35.05±8.24*# 0.55±0.06*#對(duì)照組 治療前 130.32±20.23 27.0±6.92 0.68±0.07(n=56) 治療后 112.08±18.59* 30.13±7.12 0.64±0.06 PCA 治療組 治療前 86.06±17.45 26.35±7.24. 0.67±0.07(n=60) 治療后 67.29±16.48△# 32.46±8.28* 0.57±0.06*對(duì)照組 治療前 82.13±18.02 27.12±7.28 0.68±0.08(n=56) 治療后 76.05±16.89* 29.05±7.98 0.60±0.60 VA 治療組 治療前 69.05±19.23 18.97±8.82 0.73±0.11(n=60) 治療后 56.81±17.75△# 27.26±10.84△ 0.52±0.08△#對(duì)照組 治療前 70.28±20.01 19.20±7.78 0.72±0.12(n=56) 治療后 61.75±18.37* 26.74±8.23 0.69±0.09 BA 治療組 治療前 75.02±17 .25 18.48±9 .04 0.62±0.08(n=60) 治療后 59.08±14.93△ 29.45±8.97 0.51±0.07*對(duì)照組 治療前 74.32±16.28 20.37±7 .62 0.61±0.08(n=56) 治療后 60.08±15.26△ 22.45±7.83 0.60±0.08

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)變化比較(±s)

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)變化比較(±s)

全血粘度(mPa·s)血漿粘度(mPa·s) 紅細(xì)胞壓積(%) 纖維蛋白原(g/l)高切 低切治療組 治療前 5.12±0.50 9.80±0.25 1.27±0.04 44.47±0.96 4.59±0(n=60) 治療后 5.28±0.49 8.76±0.23 1.06±0.02 38.23±0.82 3.48±0.17對(duì)照組 治療前 5.76±0.12 8.78±0.25 1.32±0.09 45.05±1.03 3.97±1.7(n=56) 治療后 5.03±0.14 7.89±0.27 1.01±0.16 36.12±0.96 4.78±0.31組別 時(shí)間

2.5 兩組治療前后血脂變化 由表5可見(jiàn)，兩組患者治療前后血脂指標(biāo)均有明顯改善，但變化值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組在改善血脂方面療效相似。見(jiàn)表 5。

2.6 兩組治療前后影像學(xué)改善情況比較 由表6可見(jiàn)，兩組患者治療前后影像學(xué)改變DR有改善，但變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CT、MRI治療前后變化不大。見(jiàn)表6。

表5 兩組治療前后血脂變化比較(±s) mmo/L

表5 兩組治療前后血脂變化比較(±s) mmo/L

組別 時(shí)間 膽固醇 甘油三酯治療組 治療前 5.21±0.21 1.98±0.19(n=60) 治療后 5.18±0.14 1.15±0.17對(duì)照組 治療前 5.86±0.25 2.34±0.11(n=56) 治療后 5.27±0.17 2.01±0.16

表6 兩組治療前后影像學(xué)改善情況比較 例(%)

3 討論

頸椎病是國(guó)際性多發(fā)病，其發(fā)病率占成人的60%，在某些職業(yè)高達(dá)90%以上。近年來(lái)有不斷增長(zhǎng)和年輕化趨勢(shì)，給家庭和社會(huì)帶來(lái)很大負(fù)擔(dān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸椎病是頸椎間盤(pán)退行性改變及其繼發(fā)性病理改變，累及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀[10]。將頸椎病分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動(dòng)脈型、交感神經(jīng)型和其他型。頸椎病的發(fā)病機(jī)理主要有三種。第一種是機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)。第二種是生物力平衡失調(diào)學(xué)說(shuō)。第三種炎性介質(zhì)學(xué)說(shuō)[11]。任衛(wèi)東[12]教授將頸椎病的發(fā)病原因大體分為椎管內(nèi)和椎管外兩大因素引起。重點(diǎn)論述了椎管外軟組織損傷的發(fā)病機(jī)理。他認(rèn)為，急性損傷、慢性勞損、還有未知因素，可引起頸椎病原發(fā)因素中的全身因素，都可引起局部軟組織逐步形成無(wú)菌性炎癥反應(yīng)、炎性粘連、炎性纖維組織增生、變性。繼發(fā)因素是肌痙攣和肌攣縮。肌痙攣反過(guò)來(lái)可以加重炎性粘連炎性纖維組織增生，血管痙攣影響血液循環(huán)，產(chǎn)生新陳代謝障礙，特別是乳酸、鉀離子濃度增加軟組織的疼痛，還可以引起植物神經(jīng)性紊亂、內(nèi)臟功能失調(diào)。肌痙攣破壞了身體力平衡，造成軟組織的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)和力的平衡失調(diào)，如小關(guān)節(jié)的錯(cuò)位、骨質(zhì)增生。肌痙攣持久不愈可引起肌攣縮，造成神經(jīng)、血管、脊髓受壓的嚴(yán)重病變。后人總結(jié)為“痛則不松，不松則痛”，與中醫(yī)學(xué)講得“痛則不通，不通則痛”相得益彰。所以“去痛致松，以松治痛”也是頸椎病的治則[13-14]。筆者選取枕下凹點(diǎn)部位進(jìn)針，松解頭半棘肌、鬟枕后肌筋膜攣縮狀態(tài)，解除對(duì)基底動(dòng)脈壓迫；取枕下三角區(qū)進(jìn)針，此處肌肉有斜方肌、胸鎖乳突肌、頭下直肌，頭夾肌、頭半棘肌，是椎動(dòng)脈向上穿出鬟椎橫孔向內(nèi)進(jìn)入枕下三角，經(jīng)過(guò)鬟椎后弓穿過(guò)鬟枕后膜，進(jìn)入枕骨大孔到顱腔的通道，同時(shí)C1和C2脊神經(jīng)后支在此通過(guò)，因此，采用枕下三角松解術(shù)，可使此區(qū)肌肉痙攣狀態(tài)消除，椎動(dòng)脈血管受壓緩解，從而使顱內(nèi)動(dòng)脈供血不足得到改善。松解第2頸椎棘突及棘間韌帶，可糾正鬟樞椎錯(cuò)位，解除脊髓前動(dòng)脈受壓狀態(tài)。采用頸椎橫突前、后結(jié)節(jié)點(diǎn)松解術(shù)，使神經(jīng)產(chǎn)生了應(yīng)激的逃避反應(yīng)，神經(jīng)根與周?chē)M織的粘連得以松解；使內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)分泌增多，受刺激的周?chē)M織循環(huán)加強(qiáng)，有利于神經(jīng)根水腫和無(wú)菌炎癥的消退，同時(shí)銀質(zhì)針強(qiáng)烈刺激，降低了交感神經(jīng)的興奮性，使血管舒張，管腔增大，有利于血行。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)、頸椎棘間點(diǎn)、病變壓痛點(diǎn)等松解了棘突間韌帶及橫突間肌、橫突間韌帶、回旋肌、多裂肌、關(guān)節(jié)囊、黃韌帶等使局部粘連、硬結(jié)、肌肉痙攣狀態(tài)得以解除，恢復(fù)頸部力學(xué)平衡，消除了攣縮組織對(duì)頸椎的無(wú)序牽拉，從而緩解了神經(jīng)根和神經(jīng)走行路徑上的壓迫和刺激。銀質(zhì)針刺激頸部相當(dāng)于經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)上的華佗夾脊、啞門(mén)、風(fēng)池、完骨、天柱、翳風(fēng)等穴位，使皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束對(duì)沖動(dòng)的傳遞功能增強(qiáng)，神經(jīng)調(diào)節(jié)作用改善了腦血管機(jī)能。此外，刺激局部使神經(jīng)中的痛覺(jué)纖維傳導(dǎo)阻滯，提高了機(jī)體疼痛閾值，增強(qiáng)了機(jī)體對(duì)疼痛的耐受性，通過(guò)神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)作用，影響了交感神經(jīng)末梢化學(xué)介質(zhì)的釋放，使顱內(nèi)動(dòng)脈血流得以改善、臨床癥狀得以解除。研究結(jié)果顯示，(1)兩組治療前后綜合療效比較，治療組綜合療效95.00%，對(duì)照組綜合療效76.75%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，說(shuō)明治療組在綜合療效方面明顯優(yōu)于對(duì)照組；(2)腦彩超結(jié)果顯示，同組治療前后MCA、PCA、ACA、VA、BA的Vmax、RI均明顯降低，Vmin均明顯升高(P<0.05或P<0.01)，提示治療組治療前后改善顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。

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