季慧 謝仁煒

1 病例介紹

患者，女，25歲，2007年7月9日因咽異物感伴打鼾3年就診于本科，門診診斷為“扁桃體肥大”。患者曾在外院多次就診，均診斷為“扁桃體肥大”，建議手術(shù)摘除?；颊咂饺沼袝r(shí)有頭暈、耳鳴，無吞咽困難及聲音嘶啞，無視力模糊及伸舌偏斜，在右側(cè)下頜角下方可觸及一橢圓形腫塊，表面光滑，腫塊可左右移動(dòng)，上下移動(dòng)困難，此時(shí)考慮右側(cè)頸部可能有病變。入院予專科檢查時(shí)見右扁桃體Ⅲ大，左扁桃體Ⅱ大，會(huì)厭及聲帶檢查未見異常?；颊哂?007年7月13日在表麻+局麻下行雙扁桃體剝離術(shù)，術(shù)中見右扁桃體Ⅲ大，左扁桃體Ⅱ大，在右側(cè)扁桃體周圍做局部浸潤麻醉時(shí)兩次回抽均有血液，右側(cè)扁桃體摘除后見右側(cè)扁桃體陷窩幾近消失，隆起，飽滿，咽側(cè)壁向前內(nèi)側(cè)膨出，觸摸質(zhì)緊韌，有搏動(dòng)感，整個(gè)手術(shù)過程基本順利，術(shù)畢見兩側(cè)扁桃體標(biāo)本大小基本相似。術(shù)后立即予行頸動(dòng)脈彩超檢查：提示右側(cè)下頜角下緣咽旁間隙近頸動(dòng)脈處有軟組織異常低回聲區(qū)，右側(cè)頸動(dòng)脈未見明顯異常。術(shù)后第2天行頸部增強(qiáng)CT(圖1)，考慮為右側(cè)頸部血管性腫瘤。轉(zhuǎn)外院治療，MRI(圖2)提示右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉部擴(kuò)大，局部見團(tuán)塊狀軟組織腫塊將右頸內(nèi)、外動(dòng)脈撐開，增強(qiáng)后見腫塊明顯強(qiáng)化，表面見較多側(cè)支小血管，部分包繞右側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈，向內(nèi)突向咽腔，向上累及右側(cè)巖尖部，兩側(cè)頸總動(dòng)脈光整，兩側(cè)大腦前、中、后動(dòng)脈管壁光整，未見明顯狹窄，兩椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈無異常。在數(shù)字減影血管造影下(圖3)確診為頸動(dòng)脈體瘤。

圖1 頸部增強(qiáng)CT

圖2 頸部MRI

圖3 頸部數(shù)字減影血管造影

2 討論

頸動(dòng)脈體瘤是一種在血管球瘤的組織基礎(chǔ)上增生衍變而來的腫瘤，屬于化學(xué)感受器瘤或非嗜鉻性神經(jīng)節(jié)瘤，起源于第3腮裂神經(jīng)嵴，多為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)且可有家族史。頸動(dòng)脈體瘤為罕見病，其發(fā)病率為1/30 000，其中雙側(cè)頸動(dòng)脈體瘤占5%[1]。該瘤含有大量的微動(dòng)靜脈瘺，瘤體內(nèi)血循環(huán)快，因而血供異常豐富。另外，該瘤位置特殊，在頸動(dòng)脈分叉處，與頸內(nèi)外動(dòng)脈關(guān)系密切，緊貼或包繞頸動(dòng)脈，且病程越長，與這些動(dòng)脈粘連越緊密。腫瘤可向咽喉腔生長，引起咽異物感，吞咽不暢，亦有向上生長侵犯顱底及后組顱神經(jīng)(常為迷走及舌咽神經(jīng))和頸交感鏈，若腦神經(jīng)受侵犯，可出現(xiàn)吞咽困難，聲音嘶啞，伸舌時(shí)舌尖向患側(cè)偏斜，同側(cè)出現(xiàn)霍納綜合征。本例誤診是由于術(shù)前體格檢查不仔細(xì)，扁桃體也比較大，掩蓋了頸動(dòng)脈體瘤向咽腔生長的體征；局麻時(shí)回抽有血已引起手術(shù)者注意，術(shù)中操作比較小心，雖未考慮可能有頸部病灶，但操作中已經(jīng)避免過度分離。手術(shù)時(shí)若分離過深損傷血管瘤，可導(dǎo)致大出血死亡。

頸動(dòng)脈體瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)起源于頸動(dòng)脈體，起病非常隱匿，且缺乏典型臨床特征，病程較長，無其他原發(fā)病灶，早期不易發(fā)現(xiàn)；(2)觸診有動(dòng)脈搏動(dòng)感，部分可聽到血管雜音，可左右移動(dòng)但上下移動(dòng)受限；(3)超聲顯示頸動(dòng)脈分叉處低回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲不均勻，邊界尚清晰，腫物內(nèi)彩色血流信號豐富，可為搏動(dòng)性動(dòng)脈頻譜，頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈間距增大移位；(4)CT檢查幫助確定腫瘤與周圍組織的毗鄰關(guān)系以及包繞頸動(dòng)脈的深度；(5)DSA診斷頸動(dòng)脈體瘤、評估腫瘤累及血管的程度、評估腦側(cè)支循環(huán)建立，通過栓塞瘤體的滋養(yǎng)血管減少術(shù)中出血。

臨床實(shí)踐中此病最佳治療方法是手術(shù)切除。手術(shù)越早，腫瘤越小，越易處理，手術(shù)并發(fā)癥尤其是顱神經(jīng)及動(dòng)脈損傷機(jī)率亦越低[2]。本病也有采用化療治療，因?yàn)榛煱踩暂^大，尤其對于那些全身情況欠佳或因其他原因不適手術(shù)者。但臨床結(jié)果是，效果不如手術(shù)切除明顯，因?yàn)榇瞬Ψ暖熋舾行暂^低[3-4]。本例患者栓塞治療2次，栓塞后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，目前已可正常工作和生活(仍在追蹤隨訪中)，治療效果良好。

[1]Shamblin W R，ReMine W H，Sheps S G，et al.Carotid body tumor(chemodectoma):Clinicopathologic analysis of ninety cases[J].Am J Surg，1971，122(1):732-739.

[2]Martinez S A，oller D W，Gee W，et al.Elective carotid artery resection[J].Arch Otolaryngol，1975，101(12):744-747.

[3]Valdagni R，Amichetti M.Radiation therapy of carotid body tumors[J].Am J Clin Oncol，1990，13(1):25-28.

[4]鄒英華，蔣學(xué)祥，彭勃.DSA對頸動(dòng)脈體瘤的診斷評價(jià)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，1990，6(1):190-191.