劉 榮

四川省成都天大不孕不育醫(yī)院，四川成都610041

輸卵管梗阻又稱為輸卵管不通，會很大程度上引起孕齡婦女不孕。臨床上認(rèn)為導(dǎo)致該病的主要原因是月經(jīng)期間不注意衛(wèi)生引起細(xì)菌的蔓延滋生，使得輸卵管黏膜出現(xiàn)擴(kuò)張、淤血、腫脹，最終致使輸卵管管腔粘連、狹窄、不通。該病對孕齡女性患者的危害十分大，因此衛(wèi)生部門對于如何有效治療輸卵管梗阻十分重視。該研究選擇取2010年1月—2011年12月在該院確診的輸卵管近端阻塞引起不孕癥患者123例作為研究對象，探討宮、腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲介入治療輸卵管近端梗阻的臨床療效，具體信息報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

不孕癥患者123例（按單側(cè)輸卵管梗阻計算204條），開腹手術(shù)10例，其中原發(fā)不孕36例，繼發(fā)不孕87例，并經(jīng)子宮碘油輸卵管造影診斷為單側(cè)輸卵管近端梗阻42例，雙側(cè)輸卵管近端梗阻81例。年齡在21～35歲，不孕年限2～15年，殘角子宮健側(cè)輸卵管阻塞2例，開腹手術(shù)10例，其中異位妊娠保守性手術(shù)3例，異位妊娠行患側(cè)切除健側(cè)阻塞5例，IVF-ET失敗2例。術(shù)前詳細(xì)詢問病史，無急性生殖器炎癥、結(jié)核病、排除內(nèi)分泌因素、男性因素所致不孕。手術(shù)時間選擇通常在月經(jīng)后的1周內(nèi) （約4～6 d），做好術(shù)前的檢查，確保無手術(shù)禁忌。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡探查 了解盆腔、子宮、輸卵管、卵巢情況，根據(jù)術(shù)中情況分解粘連，盡量恢復(fù)子宮、輸卵管、卵巢的正常解剖位置。輸卵管傘部縮窄、阻塞，而其外觀較柔軟，傘部須狀結(jié)構(gòu)可見的患者，行輸卵管傘端成形術(shù)；有輸卵管積水者，行輸卵管造口術(shù)；有盆腔子宮粘膜異位癥者，行病灶電灼術(shù)；有卵巢囊腫者，行囊腫剝除術(shù)及卵巢成形術(shù)。經(jīng)上述處理后，在宮腔鏡下行輸卵管開口插管美蘭通液（亞甲藍(lán)+0.9%生理鹽水），見子宮角部張力增大或子宮漿膜層藍(lán)染者，傘端無美蘭流出，再行宮、腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲介入術(shù)。

1.2.2 宮腔鏡下插管COOK導(dǎo)絲介入疏通術(shù)常規(guī)消毒鋪巾，予以擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸口，置入宮腔鏡，觀察宮腔形態(tài)、內(nèi)膜厚薄、色澤及有無占位病變，顯示輸卵管開口，將通液管頂端對準(zhǔn)輸卵管口，插入1～2 mm并固定，再次加壓注入美蘭，感覺手部推注阻力大小以及美蘭是否有返流，以此來判斷輸卵管阻塞程度。仍無效，則在通液管內(nèi)插入COOK導(dǎo)絲，腹腔鏡直視下觀察導(dǎo)絲通過輸卵管阻塞部位，若出現(xiàn)突破感，則退出導(dǎo)絲，從導(dǎo)管內(nèi)注入美蘭稀釋液10 mL，腹腔鏡下見傘端流出美蘭液，表明輸卵管已通。再注入慶大霉素8萬U+地塞米松10 mg+@-糜蛋白酶2 000 U+0.9%生理鹽水20 mL混合液后，退出宮腔鏡。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①通暢：推藥時無阻力，輸卵管口無返流；②通而不暢：推藥時有一定的阻力，無返流或少量返流；③阻塞：推藥阻力大，腹腔鏡下見宮角膨大、藍(lán)染，傘端未見美蘭流出。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3 d后，行盆腔局部理療加中藥灌腸，對子宮腺肌癥或盆腔子宮內(nèi)膜異位癥中-重度患者，予以GnRH-@治療1～3個療程。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 卵管通暢情況

204 條阻塞輸卵管中疏通180條，通過輸卵管口插管加壓通液術(shù)而疏通的有20條，對于未疏通的184條阻塞輸卵管行宮、腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲介入治療后疏通160條，總再通率88.23%（180/204）；兩種方法疏通率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

表1 宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)與輸卵管導(dǎo)絲介入疏通術(shù)療效比較[n（%）]

2.2 妊娠情況

術(shù)后隨訪92例患者3～12個月，49例宮內(nèi)妊娠，妊娠率高達(dá)53.3%。

3 討論

臨床調(diào)查資料顯示不孕癥在中國孕齡女性中的發(fā)生率約8%～12%，是常見的排卵障、輸卵管方面的疾病，輸卵管近端阻塞引起不孕的比例最大[1]。對輸卵管遠(yuǎn)端阻塞如積水，可以應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療，解除輸卵管自身和周圍的粘連[2-3]。輸卵管近端梗阻，傳統(tǒng)的方法是采用開腹切除梗阻的病變輸卵管后，進(jìn)行輸卵管宮角植入吻合術(shù)，該方法術(shù)后可能會再次形成粘連、阻塞。該院采用宮、腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲插管介入疏通術(shù)治療輸卵管近端梗阻，有效防止上述現(xiàn)象的出現(xiàn)，在腹腔鏡的監(jiān)視下、宮腔鏡的直視下將導(dǎo)管準(zhǔn)確插入輸卵管開口，在用COOK導(dǎo)絲介入疏通的同時，注入防粘連藥，提高了局部藥物濃度，增強(qiáng)了抗炎效果，體現(xiàn)了高效。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于找準(zhǔn)輸卵管開口及掌握通液管插入的方向，通液管要360°旋轉(zhuǎn)，使之與間質(zhì)部同向，再插入導(dǎo)絲，緩慢進(jìn)入至間質(zhì)部時，由助手在腹腔鏡下牽拉輸卵管，盡量與子宮底呈180°角，導(dǎo)絲前進(jìn)時緩緩進(jìn)入，及時調(diào)整方向，盡量與輸卵管平行，若導(dǎo)絲在介入過程中阻力大，可在1～2 cm范圍內(nèi)輕柔地往返插入數(shù)次，術(shù)者在腹腔鏡的直視下能清楚地觀察到輸卵管內(nèi)導(dǎo)絲的前進(jìn)方向和位置，導(dǎo)絲通過梗阻部位時有突破感。偶有導(dǎo)絲穿出子宮角部或輸卵管峽部，出血量少，通常情況并不需要進(jìn)一步的治療，但是如果出血量較多，則能通過腹腔鏡下電凝止血。從表1看，該院有204條輸卵管近端梗阻患者，通過疏通后，有160條通暢，通而不暢20條，總再通率88.23%。可見此種方法能有效地治療輸卵管近端阻塞。另有24條阻塞者，可能是阻塞部位已形成致密、堅實的瘢痕組織，導(dǎo)絲前端有一定韌度，不能穿過而彎曲或子宮角部變形、輸卵管間質(zhì)部未找準(zhǔn)，使導(dǎo)絲介入失敗。

綜上所述，輸卵管近端梗阻通過宮、腹腔鏡聯(lián)合COOK導(dǎo)絲介入治療臨床意義顯著，集效果顯著、創(chuàng)傷小、再通率以及妊娠率高等優(yōu)點(diǎn)于一身，是女性不孕癥患者的理性選擇，具有臨床推廣價值。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:351.

[2] 段華，夏恩蘭，王嵐，等.宮腔鏡操作規(guī)范草案[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1997,32（5）：271-275.

[3] 董建春，夏恩蘭.臨床婦產(chǎn)科內(nèi)窺鏡技術(shù)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005：120-126.