沙 蓉 陳 頎 付培鑫 王秀華

慢性精神障礙病情重、病程長、常反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，甚至導(dǎo)致精神殘疾，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)和巨大壓力。精神衛(wèi)生問題己成為重要公共衛(wèi)生問題和較為突出的社會(huì)問題，由于客觀條件的限制和社會(huì)習(xí)慣的形成，我國大多數(shù)精神障礙患者基本在精神病醫(yī)院或精神病療養(yǎng)院內(nèi)進(jìn)行治療和康復(fù)，長期的住院治療不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)、社會(huì)及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也使這些患者因長期脫離家庭、社會(huì)，導(dǎo)致人格衰退，出現(xiàn)繼發(fā)殘疾。社區(qū)康復(fù)治療可在更為自由的環(huán)境和更少代價(jià)的情況下，減輕患者癥狀，減少復(fù)發(fā)和痛苦，提高生活質(zhì)量［1～3］。現(xiàn)就社區(qū)康復(fù)在慢性精神障礙治療方面的研究綜述如下。

1 社區(qū)康復(fù)治療方法

1.1 藥物治療 主要是控制發(fā)病期癥狀及維持治療，由醫(yī)生進(jìn)行定期家訪或電話查詢，免費(fèi)發(fā)放藥物。

1.2 心理治療 醫(yī)生定期對(duì)康復(fù)期患者進(jìn)行解釋性、支持性心理治療，耐心傾聽患者訴說自己感受的痛苦和想法，幫助患者分析有關(guān)發(fā)病的因素，提高對(duì)精神病的認(rèn)識(shí)能力，恢復(fù)自知力;鼓勵(lì)患者正確面對(duì)社會(huì)的偏見歧視;指導(dǎo)患者正確對(duì)待生活、家庭及工作等方面遇到的困難，增強(qiáng)對(duì)社會(huì)心理因素的承受能力和適應(yīng)能力，促進(jìn)心理康復(fù)。

1.3 職業(yè)治療 精神疾病患者的職業(yè)康復(fù)不以盈利為目的，對(duì)病情較穩(wěn)定，有一定勞動(dòng)能力的患者，指導(dǎo)其做一些力所能及的工作，如養(yǎng)花、做手工和幫助家人做家務(wù)等，甚則鼓勵(lì)患者進(jìn)廠做工，不能讓患者長期從事機(jī)械、單調(diào)、枯躁的勞動(dòng)，而應(yīng)有計(jì)劃、有目標(biāo)地通過有針對(duì)性、從簡到繁、從易到難、循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)疾病康復(fù)。

1.4 家庭護(hù)理 包括飲食、個(gè)人生活照料，經(jīng)常強(qiáng)化患者的記憶，鼓勵(lì)其多動(dòng)手，適當(dāng)用腦，適當(dāng)看書等，以延緩疾病的發(fā)展，并根據(jù)患者家庭狀況，對(duì)其家屬、監(jiān)護(hù)人進(jìn)行家庭護(hù)理知識(shí)、日常說話技巧教育。

1.5 知識(shí)講座及宣傳 醫(yī)生對(duì)患者家屬或監(jiān)護(hù)人疾病知識(shí)講座，內(nèi)容是精神分裂癥的一般知識(shí)及如何幫助患者康復(fù)，通過廣播電視、墻報(bào)、廣場義診等方式宣傳精神衛(wèi)生知識(shí)，營造尊重精神病患者的氛圍，減少歧視。

彭純清等［4］對(duì)66 例精神病患者進(jìn)行有針對(duì)性的藥物、心理、工療、家庭護(hù)理等綜合社區(qū)康復(fù)治療，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員定期上門訪視指導(dǎo)康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)，比較治療前后患者的服藥落實(shí)率、病情顯好率、勞動(dòng)能力等。結(jié)果顯示康復(fù)治療后，66 例患者的服藥落實(shí)率、病情顯好率、勞動(dòng)能力均有所提高，關(guān)鎖率、肇事率下降。表明社區(qū)康復(fù)治療能明顯提高精神病患者的健康狀況和生活質(zhì)量，降低肇事率。

李良等［5］對(duì)1999 年發(fā)現(xiàn)的34 例社區(qū)精神病患者進(jìn)行隨訪，并與納入社區(qū)治療前作比較，結(jié)果顯示經(jīng)過7 年的社區(qū)治療，該組患者的療效肯定，社會(huì)功能改善明顯。林慧［6］對(duì)84 例重性精神病患者綜合社區(qū)康復(fù)治療，比較治療前后患者的變化，結(jié)果亦顯示病情顯好率、勞動(dòng)能力提高，關(guān)鎖率、肇事率下降，提示社區(qū)康復(fù)治療能明顯提高精神病患者的健康狀況和生活質(zhì)量，降低肇事率。

2 社區(qū)康復(fù)治療存在的問題

2.1 社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系不健全 徐銀兒等［7］的研究發(fā)現(xiàn)精防管理網(wǎng)絡(luò)不到位，地區(qū)間發(fā)展不平衡?，F(xiàn)有的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)只有行政管理、用藥督導(dǎo)以及有限的康復(fù)指導(dǎo)，而精神病患者回歸社會(huì)最需要的心理康復(fù)、就業(yè)技能訓(xùn)練和社會(huì)交往能力的培養(yǎng)，卻沒有相應(yīng)的機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員來提供。面對(duì)我國嚴(yán)峻的精神衛(wèi)生形勢，迫切需要建立健全的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)體系。

2.2 精防管理隊(duì)伍不穩(wěn)定，專業(yè)知識(shí)缺乏 鮑勇等［8］的研究發(fā)現(xiàn)社區(qū)精神衛(wèi)生專業(yè)人才及其合理配置問題始終是我們面臨的普遍問題，專業(yè)人員嚴(yán)重匱乏。從業(yè)人員缺乏統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，包括區(qū)級(jí)精神衛(wèi)生中心在內(nèi)的精神疾病社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)中，普遍反映待遇低，工作環(huán)境和條件相對(duì)艱苦等。社會(huì)對(duì)此工作存在種種偏見，醫(yī)學(xué)院校生畢業(yè)后大多不愿從事精神衛(wèi)生工作，現(xiàn)有的高層次人才流失也相當(dāng)嚴(yán)重。

2.3 精神衛(wèi)生工作經(jīng)費(fèi)投入相對(duì)不足 近年來對(duì)貧困精神病患者的醫(yī)療救助、生活救助已有較大的提高，但對(duì)精神衛(wèi)生工作經(jīng)費(fèi)的投入，與本地區(qū)國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展計(jì)劃不相稱。社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)萎縮迅速，機(jī)構(gòu)設(shè)置數(shù)遠(yuǎn)未達(dá)標(biāo)，康復(fù)機(jī)構(gòu)條件偏差［9］，阻礙了我國精神衛(wèi)生工作的正常發(fā)展。

2.4 社會(huì)對(duì)精神病患者的心理偏見 由于目前全社會(huì)精神衛(wèi)生知識(shí)尚未普及，大多數(shù)人對(duì)精神疾病認(rèn)識(shí)不足，對(duì)精神病患者缺乏正確的認(rèn)識(shí)和理解，偏見與歧視現(xiàn)象較為嚴(yán)重。精神病患者康復(fù)后無法得到鄰居的認(rèn)同與友好相處，在就業(yè)與再就業(yè)問題上更是存在用人單位的歧視，從而致使一些精神病患者康復(fù)后不能順利回歸社會(huì)大家庭［10］。

3 對(duì)策和建議

3.1 加強(qiáng)和完善社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)健康體系的建設(shè)［11］目前我國精神障礙社區(qū)康復(fù)工作體系有:精神病康復(fù)站、家庭病床、日間和夜間醫(yī)院、精神病?？漆t(yī)院、社區(qū)保健機(jī)構(gòu)、群眾性看護(hù)小組、工療站、家庭聯(lián)誼會(huì)等［12］。社區(qū)健康管理需要政府主導(dǎo)的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，政府應(yīng)加大社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)健康體系建設(shè)力度，設(shè)立提供心理康復(fù)治療和護(hù)理的社區(qū)治療中心，以使精神疾病患者最大限度地恢復(fù)其各種活動(dòng)功能、技能和效能，提高他們?cè)诰窨祻?fù)過程中的生活質(zhì)量，從而促使患者從相對(duì)封閉的環(huán)境順利過渡到社區(qū)中，真正地回歸社會(huì)。

3.2 完善社區(qū)精神疾病健康管理人員保障制度 人才建設(shè)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的又一個(gè)重要因素，合理、有效、高質(zhì)量地配置衛(wèi)生人力資源，有助于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康持續(xù)發(fā)展。應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心精神專業(yè)人員的培養(yǎng)，搞好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隊(duì)伍建設(shè)，建立和完善精神科醫(yī)生技術(shù)職稱體系，加強(qiáng)精神科醫(yī)學(xué)人才的管理，提高其政治地位、經(jīng)濟(jì)地位和技術(shù)地位。

3.3 建立健全組織經(jīng)費(fèi)保障工作［13］經(jīng)費(fèi)保障上，建立多渠道籌資模式，加大對(duì)精神衛(wèi)生工作的投入，用于精神疾病的治療、社區(qū)康復(fù)、健康教育、人員培訓(xùn)等工作。一定的經(jīng)費(fèi)投入是確保社區(qū)精防工作可持續(xù)開展的重要前提。加大政府部門以及慈善機(jī)構(gòu)對(duì)精神衛(wèi)生事業(yè)的投入，依托各級(jí)財(cái)政投入精神病防治康復(fù)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，使盡可能多的精神障礙患者尤其是流浪患者、經(jīng)濟(jì)困難的患者獲得規(guī)范的治療和康復(fù)，進(jìn)而防止或降低因病致殘的發(fā)生。

3.4 加強(qiáng)健康宣傳教育 精神障礙患者重返社會(huì)困難與社會(huì)對(duì)他們的歧視以及人們對(duì)精神疾病缺乏基本的了解，對(duì)患者盲目回避是密不可分的。要改變這種狀況，增進(jìn)人們對(duì)精神衛(wèi)生知識(shí)的了解是很重要的。大力開展精神衛(wèi)生知識(shí)宣傳，通過政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)單位、社群團(tuán)組織等面向全社會(huì)進(jìn)行強(qiáng)大的、長期的宣傳攻勢，提高全社會(huì)對(duì)精神衛(wèi)生知識(shí)的認(rèn)知率，提高全社會(huì)對(duì)精神病患者的理解和包容度。改變以往群眾對(duì)精神疾病的錯(cuò)誤觀念，正確認(rèn)識(shí)精神疾病，消除偏見，不歧視精神病患者。

4 國外的社區(qū)康復(fù)治療

在西方國家，以社區(qū)為基礎(chǔ)的精神病康復(fù)工作已廣泛、深入地開展［14］。英國一項(xiàng)為促進(jìn)職業(yè)康復(fù)對(duì)首發(fā)年輕精神病患者進(jìn)行個(gè)人安置和支持計(jì)劃的研究［15］顯示，隨訪第6 個(gè)月時(shí)，69%的患者在開放的職業(yè)環(huán)境及主流教育(或訓(xùn)練)中得到支持。18 個(gè)月時(shí)，達(dá)到81%，就業(yè)率從基線的13%達(dá)到48%，并且持續(xù)到第24 個(gè)月。研究表明與支持教育結(jié)合的IPS(個(gè)人安置和支持計(jì)劃)方法能有效改善首發(fā)年輕精神病患者的就業(yè)和主流教育狀況。

Chow 等［16］的多家庭心理教育小組對(duì)參加社區(qū)治療的精神疾病患者以及不同文化背景家庭干預(yù)的試驗(yàn)結(jié)果顯示，干預(yù)后家庭成員對(duì)患者的接受程度增加，出席次數(shù)越多，家庭負(fù)擔(dān)的感覺就越輕。多家庭心理教育小 組(Multi－ Family Psycho－ education Group，MFPG)能提高家庭對(duì)精神疾病的理解程度且有效降低應(yīng)激水平以及對(duì)患者的負(fù)性認(rèn)知。Kortrijk 等［17］的自信社區(qū)治療(Assertive Community Treatment，ACT)對(duì)精神障礙患者的療效研究顯示，物質(zhì)依賴、年齡大、存在動(dòng)機(jī)問題以及低文化水平療效差。為改善治療預(yù)后，建議更好地執(zhí)行ACT，此外也建議對(duì)ACT 療效不明顯的患者采用其他方法。

Tang JY 等［18］介紹了2001 年香港精神病早期干預(yù)項(xiàng)目(Early Assessment Service for Young People with Psychosis，EASY)，其具有訓(xùn)練和服務(wù)內(nèi)容。公共訓(xùn)練包括如何更好地及時(shí)尋求到就業(yè)渠道以及精神病知識(shí)。在2 年干預(yù)中，要進(jìn)行密集的醫(yī)學(xué)隨訪以及心理社會(huì)干預(yù)。結(jié)果顯示，每年平均有600 多例年輕患者參加這個(gè)項(xiàng)目。與既往一項(xiàng)3 年的隨訪研究比較，這個(gè)項(xiàng)目的患者住院期明顯縮短，職業(yè)功能也得到改善。

5 小結(jié)與展望

慢性精神障礙患者是弱勢群體，除急性期住院治療外，多數(shù)時(shí)間仍生活在社區(qū)中，有效的社會(huì)支持體系、良好的社區(qū)康復(fù)環(huán)境將有助于患者的全面康復(fù)及減少疾病的復(fù)發(fā)［19］。因此如何開展精神障礙患者院外(社區(qū))治療是精神衛(wèi)生工作者研究的重要課題，也是倍受人們關(guān)注的社會(huì)問題之一［20］。社會(huì)功能作為評(píng)定精神分裂癥康復(fù)程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)，一直深受關(guān)注。相關(guān)研究表明，長期住院治療會(huì)造成精神分裂癥患者的社會(huì)功能缺陷［21］?！耙陨鐓^(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)”及“非住院化”治療漸成為共識(shí)，社區(qū)康復(fù)干預(yù)是改善患者的社會(huì)心理環(huán)境，提高社會(huì)適應(yīng)能力，促進(jìn)患者早日康復(fù)，重新回歸社會(huì)的重要康復(fù)措施［22］。研究顯示，慢性精神障礙患者社會(huì)功能普遍受到損害，長期住院不利于患者全面康復(fù)及日后回歸社會(huì);改善患者社會(huì)活動(dòng)技能，減少住院時(shí)間對(duì)改善患者的社會(huì)功能、防止衰退具有積極的作用［23］。加強(qiáng)社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)是我國精神醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，也是提高國民整體健康水平，保障國家經(jīng)濟(jì)建設(shè)持續(xù)有序發(fā)展，完善精神文明建設(shè)的一項(xiàng)十分重要的工作。為此，我們應(yīng)該共同努力，探索出一條適合我國國情的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)模式。

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