伍 毅 陳圣麒 單懷海

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，自殺是目前人類(lèi)第四大死亡原因。隨著我國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)，各種社會(huì)文化思潮和生活方式的涌入，我國(guó)的自殺率也有明顯的上升。據(jù)2000 年WHO－中國(guó)精神衛(wèi)生高層動(dòng)員會(huì)傳出的消息，我國(guó)的自殺率在90 年代中期已經(jīng)達(dá)到22.20/10萬(wàn)，較70 年代的18.40/10 萬(wàn)有明顯增長(zhǎng)［1］。在我國(guó)，大多數(shù)的自殺未遂者都就診于綜合醫(yī)院急救科，精神疾病患者自殺未遂一般都在精神病醫(yī)院的門(mén)診和急診治療。但是，綜合醫(yī)院急救科對(duì)自殺未遂者很少進(jìn)行調(diào)查研究，對(duì)自殺未遂者進(jìn)行臨床心理學(xué)評(píng)估和干預(yù)研究報(bào)道不多。本文作者于2005 年起在上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院和上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心建立了心理危機(jī)干預(yù)門(mén)診，提供心理危機(jī)干預(yù)服務(wù)，并接受社會(huì)各界的自殺未遂求助。作者收集了自殺未遂者的基本資料，對(duì)自殺行為的特征進(jìn)行調(diào)查，了解自殺行為的相關(guān)因素，對(duì)自殺未遂者進(jìn)行了精神科評(píng)估，總結(jié)分析自殺干預(yù)措施的效果，并進(jìn)行了短期的隨訪。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 干預(yù)對(duì)象是研究者在2005 年1 月～2009 年12 月在上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院心理危機(jī)干預(yù)門(mén)診和上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心門(mén)診收集的，少數(shù)干預(yù)對(duì)象是研究者在個(gè)別綜合醫(yī)院、社區(qū)學(xué)校、監(jiān)獄等機(jī)構(gòu)會(huì)診和接受社會(huì)心理求助時(shí)收集的。本項(xiàng)調(diào)查研究者使用自編的自殺未遂者評(píng)估登記表，該自殺未遂者評(píng)估登記表參考了曾經(jīng)被應(yīng)用于世界衛(wèi)生組織/歐洲進(jìn)行多中心研究的自殺行為的監(jiān)測(cè)方法和相關(guān)調(diào)查項(xiàng)目。

1.1.1 一般資料 112 例自殺未遂者為干預(yù)對(duì)象:77例(68.8%)來(lái)源于上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心門(mén)診，35 例(31.2%)是精神科醫(yī)生在上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院等綜合醫(yī)院、社區(qū)、學(xué)校和監(jiān)獄等機(jī)構(gòu)會(huì)診時(shí)收集的。男性47 例(42.0%)，女性65 例(58.0%)，本次自殺年齡16～87 歲，平均(40.86±18.24)歲，其中11～20 歲11 例(9.8%)，21～30 歲32 例(28.6%)，31～40 歲20 例(17.9%)，41～50 歲11 例(9.8%)，51～60 歲23 例(20.5%)，61～70 歲6 例(5.4%)，71～80 歲6 例(5.4%)，81～90 歲3 例(2.7%)?；橐鰻顩r:未婚46 例(41.1%)、已婚37 例(33.0%)、離婚6例(5.4%)、喪偶17 例(15.2%)、已婚的而是分居狀況的6 例(5.4%)。接受文化教育水平并完成最高學(xué)歷:初中職業(yè)學(xué)校和高中文化程度65 例(58.0%)、大專(zhuān)以上文化程度25 例(22.3%)、小學(xué)文化程度15 例(13.4%)，低于小學(xué)文化程度7 例(6.3%)。

1.1.2 目前和既往的職業(yè) 工人35 例(31.3%)，農(nóng)民3 例(2.7%)，教師5 例(4.5%)，醫(yī)務(wù)人員4 例(3.6%)，工程技術(shù)人員5 例(4.5%)，軍人2 例(1.8%)，商務(wù)銷(xiāo)售人員13 例(11.6%)，公司職員和經(jīng)濟(jì)會(huì)計(jì)19 例(25.9%)，學(xué)生9 例(8.0%)，服務(wù)人員和個(gè)體業(yè)主3 例(2.7%)，其他職業(yè)例如媒體記者、翻譯和圖書(shū)管理員4 例(3.6%)，無(wú)業(yè)人員10 例(8.9%)。

1.1.3 生活居住情況與家庭經(jīng)濟(jì)狀況 86 例(76.8%)是上海本地居民，18 例(16.1%)是外地人但在上海長(zhǎng)期居住，8 例(7.1%)是外地人在上海臨時(shí)居住。大多數(shù)精神疾病患者與家庭成員生活居住在一起:與子女居住在一起7 例(6.3%)，與配偶居住在一起24 例(21.4%)，與配偶及子女居住在一起22 例(19.6%)，與父母住在一起37 例(33.0%)，與親戚及朋友居住在一起1 例(0.9%)，在其他機(jī)構(gòu)生活居住例如醫(yī)院和監(jiān)獄等機(jī)構(gòu)5 例(4.5%)，獨(dú)居16 例(14.3%)。本研究人為界定精神疾病患者家庭收入＞10 000元/月被認(rèn)為是好［19 例(17.0%)］，精神疾病患者家庭收入＜2 000 元/月為差［55 例(49.1%)］，兩者之間為一般［38 例(33.9%)］。

1.2 評(píng)估內(nèi)容與方法 當(dāng)自殺未遂者被人發(fā)現(xiàn)自殺行為直接就診于上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心精神科門(mén)診，立即由該院精神科醫(yī)生對(duì)自殺未遂者直接進(jìn)行評(píng)估，或者自殺未遂者在他人陪同下就診于上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院急診時(shí)，急診內(nèi)科醫(yī)生請(qǐng)精神科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診并對(duì)自殺未遂者進(jìn)行評(píng)估。研究者對(duì)每個(gè)自殺未遂者和自殺未遂者的親屬或者其他求助者、陪同者進(jìn)行逐項(xiàng)詢(xún)問(wèn)并登記，評(píng)估登記內(nèi)容包括自殺未遂者的基本信息和其他自殺未遂相關(guān)因素。內(nèi)容包括一般情況，例如本次自殺日期、性別、年齡、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、心理應(yīng)激、婚姻狀況、教育與文化程度、軀體疾病和自殺方式，是否有既往自殺未遂史、精神疾病診斷結(jié)果和治療結(jié)局等。精神科醫(yī)生對(duì)自殺未遂者精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估和診斷后提出綜合干預(yù)方法和治療建議。本文自殺未遂者樣本全部資料是由精神科醫(yī)生收集的，最后，由精神科醫(yī)生收集并輸入SPSS 數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)一分析。

1.3 心理干預(yù)方法 本研究向社會(huì)招募了國(guó)家二級(jí)心理咨詢(xún)師作為自愿者參與了研究工作，他們都經(jīng)過(guò)心理危機(jī)干預(yù)專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格后再擔(dān)任本項(xiàng)研究的心理危機(jī)干預(yù)工作者。根據(jù)不同的對(duì)象選擇不同的干預(yù)方法，綜合干預(yù)方法包括住院治療、心理治療、藥物治療和其他治療方法;例如心理健康教育、放松訓(xùn)練、社會(huì)心理治療、認(rèn)知行為治療和個(gè)別支持心理治療，藥物治療方法包括常用的抗抑郁藥物西酞普蘭、氟西汀和帕羅西汀等，抗精神病藥物包括利培酮和喹硫平等，也有合并其他藥物治療，例如艾司唑侖和阿普唑侖等。

1.4 本研究自殺未遂綜合干預(yù)成功的基本指標(biāo)(1)3 個(gè)月短期隨訪沒(méi)有發(fā)生自殺行為;(2)自殺觀念消除;(3)心理狀態(tài)的評(píng)估干預(yù)前后比較有明顯的改善;(4)精神障礙明顯緩解;(5)恢復(fù)正常的工作與學(xué)習(xí)。

2 結(jié)果

2.1 精神疾病診斷結(jié)果 根據(jù)中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD－3)，評(píng)估對(duì)象112 例自殺未遂者99例(88.4%)被精神科醫(yī)生診斷為精神疾病:64 例(57.1%)診斷為情感性精神障礙抑郁發(fā)作(其中4 例診斷為雙向情感性精神障礙的抑郁發(fā)作);21 例(18.8%)診斷為精神分裂癥;14 例(12.5%)診斷為其他精神障礙或精神疾病，包括酒精所致精神障礙、癲癇性精神障礙、精神發(fā)育遲滯、癔癥和人格障礙等。精神疾病發(fā)病年齡16～80 歲，平均發(fā)病年齡(34.48±16.35)歲。精神疾病病程1～60 年(病程＜1 年的均按1 年統(tǒng)計(jì))，平均病程(6.27±8.51)年。其中精神疾病初次發(fā)作46 例(41.1%)，不符合CCMD－3 診斷標(biāo)準(zhǔn)13 例(11.6%)。36 例(32.1%)精神疾病患者同時(shí)患各種軀體疾病。19 例(17.0%)精神疾病患者二系三代家族中有精神疾病病史。6 例(5.4%)精神疾病患者二系三代家族中有自殺史。

2.2 心理干預(yù)與隨訪結(jié)果 本研究根據(jù)不同的對(duì)象選擇不同的干預(yù)方法，其中單獨(dú)使用心理治療干預(yù)方法占17 例(15.2%)，大多數(shù)自殺未遂者采取綜合干預(yù)的自殺干預(yù)方法，26 例(23.2%)得到了及時(shí)的住院治療。95 例(84.8%)經(jīng)過(guò)心理治療和藥物治療等綜合干預(yù)的自殺干預(yù)成功解除心理危機(jī)，3 個(gè)月短期隨訪沒(méi)有發(fā)生自殺行為，17 例(15.2%)目前已經(jīng)中斷隨訪。本次自殺未遂后經(jīng)過(guò)1 年的隨訪發(fā)現(xiàn)4 例(4.2%)再次自殺未遂。

2.3 自殺情況

2.3.1 自殺方法 服入藥物和其他化學(xué)物質(zhì)是最常見(jiàn)的方法［44 例(49.3%)］，苯二氮類(lèi)藥物26 例(23.2%)，抗抑郁藥1 例(0.9%)，抗精神病藥物7 例(6.3%)，例如利培酮和喹硫平等。其他化學(xué)物質(zhì)和藥物10 例(8.9%)，包括止痛藥、減肥藥、奧美拉唑和其他內(nèi)科藥物以及農(nóng)藥、殺蟲(chóng)劑和硫酸等。從高處墜下和跳樓40 例(35.7%)，割腕割頸自傷28 例(25.0%)，自開(kāi)家中煤氣行為15 例(13.4%)，自縊7例(6.3%)，跳河溺水5 例(4.5%)，跳鐵軌1 例(0.9%)，其他方法3 例(2.7%)，包括吞入尖銳物體、體溫計(jì)和觸電行為。

2.3.2 自殺行為發(fā)生地點(diǎn) 自殺行為發(fā)生在家庭環(huán)境內(nèi)96 例(85.7%)，所以大多數(shù)是由親屬首先發(fā)現(xiàn)而求助的。自殺行為發(fā)生在學(xué)校3 例(2.7%)，自殺行為發(fā)生在其他機(jī)構(gòu)或者公共場(chǎng)合13 例(13.1%)，因此，往往是周?chē)巳菏紫劝l(fā)現(xiàn)而求助。

2.3.3 自殺未遂后求助機(jī)構(gòu) 自殺未遂發(fā)生后，64例(57.1%)被立即送往綜合醫(yī)院急診科，經(jīng)過(guò)精神科醫(yī)生會(huì)診對(duì)自殺未遂者進(jìn)行評(píng)估后轉(zhuǎn)入上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心門(mén)急診或者住院治療，39 例(34.8%)被直接送往上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心門(mén)急診或者住院治療，個(gè)別精神疾病患者服少量苯二氮類(lèi)藥物如地西泮等沒(méi)有送綜合醫(yī)院急診科，當(dāng)日或者次日在家屬陪同下被直接送往上海市徐匯區(qū)精神衛(wèi)生中心門(mén)急診治療，1 例(0.9%)被立即送往附近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，8 例(7.1%)自殺未遂后求助其他機(jī)構(gòu)，例如里弄街道、社會(huì)救助和警察局等。

2.3.4 本次自殺前遭遇心理應(yīng)激 70 例(62.5%)在本次自殺前1 個(gè)月遭遇明顯的生活事件和心理應(yīng)激:其中28 例(40.0%)與家庭成員、伴侶和親戚朋友等之間發(fā)生人際關(guān)系沖突;家庭成員、伴侶重病居喪4 例(5.7%);14 例(20.0%)因?yàn)樽约夯紘?yán)重軀體疾病;5例(7.1%)生活經(jīng)濟(jì)困難;1 例(1.4%)遭遇家庭和他人的虐待;1 例(1.4%)有法律方面的問(wèn)題;其他心理應(yīng)激占17 例(24.3%)，例如認(rèn)為自己所患精神疾病遭遇周?chē)巳旱娜枇R和失去工作等。

2.3.5 既往自殺未遂 41 例(36.6%)本次自殺前存在明顯的自殺未遂病史，其他均為首次自殺。其中有二次自殺行為者23 例(20.5%)，有三次自殺行為者15 例(13.4%)，有四次自殺行為者3 例(2.6%)。

2.3.6 心理狀態(tài)的評(píng)估與比較 我們對(duì)自殺未遂者80 例采用漢密爾頓抑郁評(píng)定量表(HAMD，17 項(xiàng))進(jìn)行了心理狀態(tài)的評(píng)估與比較:綜合干預(yù)前后的總分均值為25.51±5.67 與7.20±3.61，綜合干預(yù)前后比較有非常顯著差異(t=31.506，P ＜0.001)。我們對(duì)自殺未遂者32 例采用簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(BPRS，18 項(xiàng))進(jìn)行了心理狀態(tài)的評(píng)估與比較:綜合干預(yù)前后總分均值為52.87±10.04 與24.75±4.10，綜合干預(yù)前后比較有非常顯著差異(t=22.489，P ＜0.001)。

3 討論

本研究112 例自殺未遂者女性明顯多于男性，且以青壯年居多，與國(guó)內(nèi)其他研究報(bào)告接近［2，3］。與自殺未遂相關(guān)的影響因素涉及到政治、社會(huì)文化和心理問(wèn)題，例如與家庭成員、配偶、朋友之間存在的心理沖突、經(jīng)濟(jì)困難和法律問(wèn)題等。國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為，心理社會(huì)應(yīng)激事件可能成為沖動(dòng)性自殺的主要誘發(fā)因素［4～6］，本文自殺未遂者70 例(62.5%)在本次自殺前1 個(gè)月遭遇明顯的生活事件和心理應(yīng)激，這些生活事件和心理應(yīng)激可能是本次自殺的誘發(fā)因素。因此，減少社會(huì)心理應(yīng)激事件也是預(yù)防自殺的重要因素。

精神疾病是自殺死亡的重要原因之一。西方國(guó)家的研究大都表明，在自殺者中精神疾病患者達(dá)90%以上，而國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示自殺未遂者的精神疾病患病率為63%，說(shuō)明許多自殺者自殺前沒(méi)有精神疾病，自殺是在遇到強(qiáng)烈的人際關(guān)系沖突之后迅速出現(xiàn)的沖動(dòng)行為，目前國(guó)內(nèi)對(duì)這項(xiàng)研究結(jié)果還存在爭(zhēng)議［7］。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的研究發(fā)現(xiàn)，70%左右的自殺死亡或自殺未遂者從來(lái)沒(méi)有因?yàn)槠鋯?wèn)題尋求過(guò)任何形式的幫助;60%的自殺死亡者和40%的自殺未遂者在自殺當(dāng)時(shí)有嚴(yán)重精神疾病;全國(guó)的綜合醫(yī)院每年有200 萬(wàn)急診自殺未遂患者，但在其急診治療期間接受過(guò)精神科評(píng)估或治療的不到1%［8～10］。最近，有學(xué)者對(duì)519例自殺死亡者進(jìn)行回顧性診斷，發(fā)現(xiàn)該樣本中的40%有抑郁癥診斷，7%有精神分裂癥診斷，另外7%有酒精依賴(lài)的診斷［11，12］。本文根據(jù)CCMD－3 診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估對(duì)象112 例，自殺未遂者99 例(88.4%)被精神科醫(yī)生診斷為精神疾病，較國(guó)內(nèi)其他研究報(bào)告稍有提高［13，14］?？赡芘c本項(xiàng)研究少數(shù)對(duì)象是研究者在個(gè)別綜合醫(yī)院、社區(qū)學(xué)校、監(jiān)獄等機(jī)構(gòu)會(huì)診和接受社會(huì)心理求助時(shí)收集的，大多數(shù)自殺未遂病例是精神科門(mén)診精神疾病患者有關(guān)。因此，有必要對(duì)精神疾病患者自殺未遂進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪研究，進(jìn)一步了解患精神疾病自殺未遂者以后是否自殺死亡或再次出現(xiàn)自殺行為。

本文顯示，通過(guò)攝入藥物和其他化學(xué)物質(zhì)自殺是最常見(jiàn)的方法，服藥中最常見(jiàn)的是苯二氮類(lèi)藥物，這些藥物可能通過(guò)處方比較容易獲得，因?yàn)楸蕉?lèi)藥物在我國(guó)精神科和內(nèi)科被廣泛使用失眠和抗焦慮等精神健康問(wèn)題。服用農(nóng)藥或殺蟲(chóng)劑是農(nóng)村中典型的方法，本調(diào)查并不多，可能與本研究對(duì)象主要來(lái)自上海市，而不同于農(nóng)村有關(guān)。本組自殺未遂發(fā)生后，64 例(57.1%)被立即送往綜合醫(yī)院急診科，而綜合醫(yī)院急診科是否能夠?qū)季窦膊∽詺⑽此煺哌M(jìn)行評(píng)估，對(duì)于自殺未遂的干預(yù)顯得非常重要。因此，建議在綜合醫(yī)院急診提供精神科服務(wù)，加強(qiáng)對(duì)自殺未遂患者的精神科評(píng)估，并對(duì)自殺未遂者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和跟蹤研究。

本課題的目標(biāo)是對(duì)自殺未遂者進(jìn)行精神狀態(tài)評(píng)估并提出治療建議，并提出綜合性的自殺干預(yù)，包括心理治療或藥物治療。根據(jù)不同的對(duì)象選擇不同的干預(yù)方法，其中單獨(dú)使用心理治療自殺干預(yù)方法17 例(15.2%)，大多數(shù)自殺未遂者采取綜合干預(yù)的自殺干預(yù)方法，主要包括住院治療、心理治療、藥物治療和其他治療方法，26 例(23.2%)得到了及時(shí)的住院治療。95 例(84.8%)經(jīng)過(guò)心理治療和藥物治療等綜合干預(yù)的自殺干預(yù)成功解除心理危機(jī)，3 個(gè)月短期隨訪沒(méi)有發(fā)生自殺行為，取得了一定的效果，心理狀態(tài)的評(píng)估干預(yù)前后比較有明顯的改善，恢復(fù)正常的工作與學(xué)習(xí)。

本研究還存在一定的局限性，樣本太小，調(diào)查還不夠完整，需要進(jìn)一步完善研究方法。但是，關(guān)于自殺未遂的基本信息和自殺未遂相關(guān)因素的資料收集都是由精神科醫(yī)生直接進(jìn)行評(píng)估的，精神疾病的診斷也是精神科醫(yī)生作出的，有一定的參考價(jià)值。

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