張遠(yuǎn)忠，陳相光，周建承

（湘雅萍礦合作醫(yī)院放射科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

長(zhǎng)期以來(lái)，冠狀動(dòng)脈造影（DSA）一直作為冠狀動(dòng)脈檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但冠狀動(dòng)脈造影是一種有創(chuàng)檢查，費(fèi)用較高，且具有一定的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥，患者有懼怕心理，不易普及。開(kāi)展無(wú)創(chuàng)傷冠狀動(dòng)脈檢查，一直是人類的夢(mèng)想。近年來(lái)多層螺旋CT 技術(shù)的應(yīng)用給臨床檢查帶來(lái)了極大的進(jìn)展，特別是64 排螺旋CT 的應(yīng)用，可以在1次屏氣中即可完成整個(gè)臟器的大范圍掃描。尤其進(jìn)行心臟冠狀動(dòng)脈檢查僅需5～6 s，采用心電門控技術(shù)，運(yùn)用多種圖像后處理功能，在診斷冠狀動(dòng)脈狹窄性病變，檢測(cè)冠狀動(dòng)脈斑塊等方面具有很高的應(yīng)用價(jià)值［1］。CT 冠狀動(dòng)脈成像（CTA）在臨床越來(lái)越受到重視，已作為冠狀動(dòng)脈病變檢查的重要手段。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組109例均為湘雅萍礦合作醫(yī)院2011年6—12月收治的臨床擬診為冠心病的患者，其中男73例，女36例，年齡38～75歲，平均61歲，心率小于70次·min-196例，70～81次·min-113例，其中2例支架植入者，2例冠脈搭橋。

1.2 掃描技術(shù)

1.2.1 檢查前準(zhǔn)備

檢查前1 h 對(duì)于心率≥70次·min-1患者口服倍他樂(lè)克25～75 mg，使心率控制在70次·min-1以下，其中13例心率控制不理想，心率70～81次·min-1，且有5例稍有心律不齊，掃描前穩(wěn)定患者情緒，消除疑慮，避免因緊張而導(dǎo)致心律不齊，并進(jìn)行呼吸憋氣訓(xùn)練，保證在檢查過(guò)程中做好憋氣配合。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈血管成像的掃描技術(shù)

采用64 排128 層螺旋CT（GE Light speed）?；颊哐雠P在掃描床，雙手舉過(guò)頭頂，正確粘貼電極，連接心電門控。掃描參數(shù)電壓120 kV，電流500 mA，層厚0.625，球管旋轉(zhuǎn)速度0.35 s·r-1，使用雙桶高壓注射器，經(jīng)留置針從肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘佛醇350 mg·mL-1，對(duì)比劑用量1～1.5 mL·mg-1，注射速度4.5～5 mL·s-1，先用20 mL 小劑量對(duì)比劑團(tuán)注法測(cè)定，延遲掃描時(shí)間，然后，描繪出時(shí)間－密度曲線，并通過(guò)時(shí)間－密度曲線，確定最佳延遲掃描時(shí)間。A管內(nèi)注射造影劑完畢后，立即以同樣速率注射生理鹽水40 mL。掃描完畢將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行75%期相重建，部分右冠顯示不滿意者行45%期相重建，將重建數(shù)據(jù)傳至Adw4.4 工作站進(jìn)行后處理。

1.2.3 圖像后處理方法

應(yīng)用Adw4.4 工作站，采用心臟專用分析軟件對(duì)原始圖像進(jìn)行后處理，主要有容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）、曲面重組（CPR）。VR 可以立體觀察心臟大小形態(tài)，冠狀動(dòng)脈三維結(jié)構(gòu)，冠狀動(dòng)脈開(kāi)口、走行是否異常（如心肌橋）；MIP 及MPR和CPR 可以觀察冠狀動(dòng)脈的管壁斑塊，管腔狹窄情況以及周圍臨近組織情況。

1.2.4 冠狀動(dòng)脈節(jié)段劃分

參照美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）［2］將冠狀動(dòng)脈分為13節(jié)段進(jìn)行觀察：1）右冠（RCA）分近段（RCA1）、中段（RCA2）、遠(yuǎn)段（RCA3），主要分支有銳緣支（AMB）、后降支（PDA）。2）左主干（LMA）。3）左前降支（LAD）分近段（LAD1）、中段（LAD2）、遠(yuǎn)段（LAD3），主要分支有第一對(duì)角支（DB），2 支以上只評(píng)最粗1 支。4）左旋支（LCX）分近段（LCX1）、遠(yuǎn)段（LCX2），主要分支有鈍園支（OMB），2 支以上只評(píng)最粗1 支。

1.2.5 圖像質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)VR 重建圖像的質(zhì)量，按節(jié)段進(jìn)行圖像質(zhì)量分級(jí)，根據(jù)VanHoe 標(biāo)準(zhǔn)將冠狀動(dòng)脈圖像分為5級(jí)［3］：5級(jí)無(wú)偽影，4級(jí)有輕微偽影，僅主干的某一段輕微模糊診斷不受影響；3級(jí)中等偽影，某一支冠狀動(dòng)脈主干的1/2 以上模糊，但可以診斷；2級(jí)嚴(yán)重偽影，某一支冠狀動(dòng)脈主干全長(zhǎng)模糊不清或不連續(xù)，診斷受限；1級(jí)冠狀動(dòng)脈主干不能識(shí)別，不能用于診斷。

2 結(jié)果

本組109例患者中96例心率控制在70次·min-1以下，13例心率70～81次·min-1。無(wú)支架植入及冠狀動(dòng)脈搭橋者105例，評(píng)價(jià)1265 個(gè)血管節(jié)段，按圖像質(zhì)量分級(jí)，5級(jí)506 個(gè)血管節(jié)段（40%），4級(jí)695 個(gè)血管節(jié)段（55%），3級(jí)64 個(gè)血管節(jié)段（5%），其中心率＜70次·min-1且心律平穩(wěn)者圖像均為5級(jí)和4級(jí)，心率在70～80次·min-1，圖像質(zhì)量稍差多為3級(jí)血管節(jié)段。本組受檢者64例冠狀動(dòng)脈血管正常或狹窄＜50%，26例中度狹窄（狹窄介于50%～75%），15例重度狹窄（狹窄＞75%），2例支架植入者顯示支架位置正常，管腔通暢，2例冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后復(fù)查顯示1根內(nèi)乳動(dòng)脈和1 根大隱靜脈橋血管及吻合口通暢。本組狹窄＞50%患者CTA 圖像經(jīng)與DSA 所見(jiàn)對(duì)照，符合率＞85%。

3 討論

冠心病是心血管疾病中常見(jiàn)病、多發(fā)病，以往診斷冠心病多選用DSA 檢查，并作為金標(biāo)準(zhǔn)用于臨床，但其為有創(chuàng)檢查，有一定風(fēng)險(xiǎn)，患者有懼怕心理且費(fèi)用較高，不易接受檢查。64 排螺旋CT 具有很高的空間分辨率及密度分辨率率，具有各向同性，加上具有強(qiáng)大的后處理功能。如VR、MIP、MPR、CPR等全組方式。64 排冠狀動(dòng)脈CTA 不但對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的顯示具有較高的準(zhǔn)確性，而且能夠明確冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)：將斑塊區(qū)分為鈣化斑塊、非鈣化斑塊和混合斑塊，這一點(diǎn)尤其具有重要意義，同時(shí)也是DSA 無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)镈SA 只是管腔的顯影，而不能顯示管壁及斑塊，正確評(píng)估冠狀動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)可指導(dǎo)冠心病的危險(xiǎn)分級(jí)和臨床治療。因?yàn)楣跔顒?dòng)脈不穩(wěn)定斑塊（非鈣化性斑塊或混合斑塊）破裂并誘發(fā)血栓形成是發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征（急性心肌梗死和心源性猝死）的關(guān)鍵機(jī)制。冠狀動(dòng)脈CTA 對(duì)于支架植入術(shù)后及搭橋術(shù)后復(fù)查也有重要作用，本組2例支架置入者均能很好顯示支架通暢情況及支架情況。2例冠狀動(dòng)脈搭橋均能夠顯示1 根內(nèi)乳動(dòng)脈，1 根大隱靜脈血管走行正常，管腔與吻合口通暢，冠狀動(dòng)脈CTA 還可準(zhǔn)確判定冠狀動(dòng)脈與心肌的關(guān)系，檢出心肌橋。

目前已有大量有關(guān)64 排冠狀動(dòng)脈CTA 的文獻(xiàn)報(bào)道，均表明64 排CTA 在顯示冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，具有較高的敏感性與特異性［4］。當(dāng)然，不可否認(rèn)目前64 排冠狀動(dòng)脈CTA 檢查具有一定的局限性，其成像質(zhì)量受患者心率、呼吸及冠狀動(dòng)脈彌漫鈣化等影響。且對(duì)閉塞病變或細(xì)小血管的顯示不滿意。本組患者心率在70次·min-1以下圖像質(zhì)量均為5級(jí)和4級(jí)，而70次·min-1以上者大部分質(zhì)量為3級(jí)。

總之，64 排冠狀動(dòng)脈CTA 是一種安全可靠、無(wú)創(chuàng)的有效冠狀動(dòng)脈檢查方法，對(duì)于顯示管壁的改變和管腔的狹窄，有較好的敏感性和特異性，對(duì)于狹窄的評(píng)估也較為準(zhǔn)確，可作為臨床冠心病的篩檢以及冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后復(fù)查的重要手段，可部分取代DSA，以避免不必要的有創(chuàng)檢查。

［1］岳學(xué)旺，呂德勇，李素云，等.64 層容積CT 在冠心病診斷中的臨床應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，21（4）：474-476.

［2］朱合偉，張?jiān)?64 層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像的臨床應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，22（7）：1001-1003.

［3］林曙光，梁長(zhǎng)虹. 多層螺旋CT 血管成像［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：99-104.

［4］張兆琪.心血管疾病64 排CT 診斷學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：54-77.