陜西省黃陵縣醫(yī)院（黃陵727300） 李前隆 馬建倉 申亞偉 趙 軍 蘇清華 李 華

甲狀腺微小癌（T MC）又稱隱匿性甲狀腺癌，是指腫瘤直徑≤1．0c m的甲狀腺惡性腫瘤［1］。因其常無臨床癥狀，起病隱匿，當(dāng)合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時(shí)更易被忽略。本文回顧性分析52例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并T MC患者的臨床資料，旨在探討其早期診斷方法及合適治療方式。

臨床資料

1 一般資料 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并T MC患者52例，男7例，女45例，男女比例為1∶6．4；年齡19～62歲，中位年齡41．5歲，病程1個(gè)月至4．5年。以無意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊就診25例，體檢B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)就診24例，以單純聲音嘶啞就診3例。

2 臨床診斷 52例T MC患者術(shù)前均行高頻彩色超聲檢查。一側(cè)腺葉單發(fā)結(jié)節(jié)16例，一側(cè)腺葉或雙側(cè)腺葉多發(fā)結(jié)節(jié)36例；39例呈低回聲，占75%；8例呈等回聲，占15%；5例呈高回聲，占9．6%；其中37例可見砂礫體針尖樣強(qiáng)回聲（微鈣化），占71．1%；呈密集或散在分布，結(jié)節(jié)內(nèi)部或周圍血流豐富，考慮甲狀腺癌46例。本組25例患者在B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺檢查（FNAC），僅6例確診為T MC，占24%；術(shù)前行放射性核素檢查32例，僅5例示冷結(jié)節(jié)，4例示涼結(jié)節(jié)；術(shù)中快速冰凍檢查確診T MC患者47例，其中單側(cè)腺葉發(fā)病41例，雙側(cè)腺葉發(fā)現(xiàn)癌結(jié)節(jié)6例，3例可疑，2例術(shù)中冰凍示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為T MC。

3 治療方法 所有T MC患者均行手術(shù)治療，41例單側(cè)T MC患者行患側(cè)甲狀腺＋峽部切除，同時(shí)加行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)前B超發(fā)現(xiàn)，或術(shù)中觸及對(duì)側(cè)淋巴結(jié)腫大的同時(shí)行對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；6例雙側(cè)T MC行甲狀腺全切或次全除術(shù)＋雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)中3例可疑患者行患側(cè)甲狀腺＋峽部切除，加做同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)后病理證實(shí)為T MC。2例術(shù)中冰凍示結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者行甲狀腺腺葉切除，術(shù)后確診為T MC經(jīng)告知后由于患者不愿再次手術(shù)未再行二次手術(shù)清掃淋巴結(jié)，給予放射性131I治療。所有患者術(shù)后均給予優(yōu)甲樂50～100μg預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，每3個(gè)月復(fù)查甲功及頸部彩超一次。

4 結(jié) 果 52例患者術(shù)后病理證實(shí)為T MC，其中乳頭狀微小癌49例，占94．2%；余3例為濾泡狀癌，占5．76%。50例行功能性淋巴結(jié)清掃患者中，發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有28例，未出現(xiàn)其他區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。圍手術(shù)期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡病例。其中48例患者獲隨訪，隨訪時(shí)間為8個(gè)月至5年，其中2例雙側(cè)乳頭狀微小癌患者4年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其余隨訪病例均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)﹑轉(zhuǎn)移和死亡。

討 論

1 T MC的臨床特征 T MC當(dāng)合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫時(shí)，由于其無明顯的臨床癥狀和體征，另外結(jié)節(jié)常小于1．0c m，且常位于甲狀腺實(shí)質(zhì)或后被膜中，受結(jié)腫結(jié)節(jié)的干擾，常易被忽略。近年來由于人們體檢意識(shí)的提高和高頻彩色超聲的廣泛使用，使T MC的檢出率日漸增高。T MC好發(fā)于女性，本組資料為1∶6．4，因此臨床上對(duì)于女性的甲狀腺結(jié)節(jié)更應(yīng)該謹(jǐn)慎診治。T MC的病理類型以乳頭狀癌多見，本組乳頭狀微小癌49例，占94．2%，濾泡狀癌為5．76%，未發(fā)現(xiàn)未分化癌和髓樣癌。T MC常易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至在疾病早期即出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但不常出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 T MC的診斷 核素掃描、MRI、CT均難以查出＜1．0c m的甲狀腺微小病灶，而FNAC對(duì)微小癌診斷有一定局限性，由于T MC的結(jié)節(jié)較小，起病隱匿，病理科醫(yī)生在穿刺時(shí)常易誤診和漏診。近年來隨著高分辨率彩超的應(yīng)用，其甚至可以發(fā)現(xiàn)≤0．3c m的超微小癌［1］。高頻超聲作為T MC的首選檢查已得到公認(rèn)，其診斷敏感性可達(dá)97%以上［2］。T MC的超聲表現(xiàn)病變呈低回聲實(shí)性腫塊，邊界不清，多無包膜，或?yàn)閮?nèi)含砂粒狀微鈣化，并有細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn)，后伴聲影。尤其發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)有細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn)，結(jié)節(jié)內(nèi)部或其周邊血流豐富，應(yīng)高度懷疑T MC的可能性。本組實(shí)驗(yàn)中術(shù)前超聲檢查T MC的陽性率為88．46%，與文獻(xiàn)報(bào)道的大致相符。術(shù)中快速冰凍檢查是主要確診T MC的方法，有報(bào)道其準(zhǔn)確率可達(dá)93．8%［3－4］。雖然高頻超聲對(duì)于術(shù)前T MC的診斷敏感度較高，但并未100%準(zhǔn)確，且不能定性，因此我們應(yīng)結(jié)合術(shù)中快速冰凍病理檢查，從而提高T MC診斷率。

3 T MC的治療 目前國內(nèi)外對(duì)于T MC的治療尚存在爭(zhēng)議，日本有學(xué)者認(rèn)為T MC只是處于亞臨床狀態(tài)，對(duì)生存率沒有影響，只需定期隨訪即可［5］。但是也有學(xué)者認(rèn)為T MC具有癌的生物學(xué)行為，且易發(fā)生區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)該早期積極手術(shù)處理［6］。本組研究中2例雙側(cè)乳頭狀微小癌患者4年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。國外報(bào)道即使腫瘤完全切除，其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率仍可達(dá)到8%，尤其是雙側(cè)腺葉多發(fā)病灶病例和伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，因此我們積極主張行手術(shù)治療［7］。腺體的切除范圍國內(nèi)外目前仍未統(tǒng)一，在盡量完整切除腫瘤的前提下，我們對(duì)于單側(cè)腺葉的T MC主張行患側(cè)甲狀腺加峽部切除，對(duì)于兩側(cè)甲狀腺均有癌結(jié)節(jié)者應(yīng)行甲狀腺全切除術(shù)或次全切除術(shù)。對(duì)于術(shù)中診斷為良性疾病而行患側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)的病例待石蠟切片明確診斷后應(yīng)行二次手術(shù)，行患側(cè)甲狀腺全切除、峽部切除及對(duì)側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被認(rèn)為和T MC復(fù)發(fā)密切相關(guān)，且易早期轉(zhuǎn)移但術(shù)前較難被發(fā)現(xiàn)，其臨床潛在轉(zhuǎn)移率可達(dá)到65%［8］，因此常規(guī)清掃有利于減少其他區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，可以改善患者的預(yù)后，且并不會(huì)造成喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥［9］。本研究中術(shù)前頸部高頻彩色超聲僅發(fā)現(xiàn)5例中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但術(shù)后的病理報(bào)告卻發(fā)現(xiàn)13例有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，占53．84%。因此我們主張?jiān)谛心[瘤切除的同時(shí)應(yīng)加行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后為了防止甲減和腫瘤的復(fù)發(fā)我們主張加用左旋甲狀腺素鈉抑制TSH，用量以不出現(xiàn)甲亢癥狀的前提下盡量降低TSH值來調(diào)整劑量，提倡個(gè)體化治療，同時(shí)定期隨訪觀察。對(duì)于術(shù)中或者術(shù)后發(fā)現(xiàn)未能完整切除腫瘤的患者，我們主張二次手術(shù)盡量完整切除，同時(shí)行淋巴結(jié)清掃。對(duì)于術(shù)后是否加行131I放射治療，有學(xué)者認(rèn)為因?yàn)橹灰暾谐[瘤后131I并不能降低復(fù)發(fā)率和死亡率，因此不加行［10］。我們認(rèn)為對(duì)于術(shù)后完整切除腫瘤而未行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的病人應(yīng)給予131I放射治療，因?yàn)槠淇梢詼p少中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，從而減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

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