秦君平，杜 斌

(北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科ICU，北京 100730)

嚴(yán)重感染及其并發(fā)癥是ICU中危重病患者的主要死亡原因［1］。針對(duì)重癥感染，早期充分的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療是降低病死率的關(guān)鍵［2］。相關(guān)指南推薦，在應(yīng)用抗生素之前，應(yīng)當(dāng)留取培養(yǎng)以便鑒別致病微生物［3］。通常，在經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療2～3天后，即可得到培養(yǎng)結(jié)果包括細(xì)菌鑒定和藥敏。此時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，結(jié)合臨床療效，考慮對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗生素進(jìn)行升階梯或降階梯治療，在確?？股丿熜У耐瑫r(shí)，盡量減少細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)［3］。因此，正確解讀培養(yǎng)結(jié)果是正確實(shí)施抗生素治療策略的重要組成部分。以下僅就痰培養(yǎng)和外周血培養(yǎng)結(jié)果的解讀進(jìn)行探討。

1 痰培養(yǎng)結(jié)果的正確解讀

患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎時(shí)，臨床醫(yī)生通常留取患者自行咯出的痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。為排除上呼吸道正常定植菌的污染，要求顯微鏡檢每個(gè)低倍鏡視野下鱗狀上皮細(xì)胞＜10，白細(xì)胞＞25［4，5］。但是，即便符合上述標(biāo)準(zhǔn)，痰培養(yǎng)結(jié)果對(duì)于診斷醫(yī)院獲得性肺炎致病菌的準(zhǔn)確性仍然非常低［6］。因此，相關(guān)指南以及專家認(rèn)為，傳統(tǒng)意義的痰培養(yǎng)對(duì)于確定和(或)排除致病菌均無任何幫助，不應(yīng)作為調(diào)整抗生素的參考［6］。對(duì)于機(jī)械通氣患者而言，其下呼吸道標(biāo)本可以通過吸痰管經(jīng)人工氣道直接留取，從而最大程度避免了上呼吸道定植細(xì)菌的污染。此時(shí)留取的標(biāo)本應(yīng)當(dāng)稱為氣管(內(nèi))吸取物(endotracheal aspirate，ETA)。嚴(yán)格意義上，氣管內(nèi)吸取物與痰標(biāo)本有著本質(zhì)區(qū)別。

多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，根據(jù)氣管內(nèi)吸取物培養(yǎng)結(jié)果診斷醫(yī)院獲得性肺炎的敏感性為82%，特異性0～33%［7］。換言之，82%的醫(yī)院獲得性肺炎患者氣管內(nèi)吸取物培養(yǎng)結(jié)果陽性，其余18%的患者培養(yǎng)結(jié)果為陰性;在并未罹患醫(yī)院獲得性肺炎的患者中，0～33%氣管內(nèi)吸取物培養(yǎng)結(jié)果為陰性，而67% ～100%培養(yǎng)結(jié)果為陽性。由此可見，無論患者是否罹患醫(yī)院獲得性肺炎，其氣管內(nèi)吸取物培養(yǎng)結(jié)果陽性的比例并無顯著差異。究其原因，患者留置人工氣道一旦超過4～5天，其下呼吸道通常會(huì)發(fā)生細(xì)菌定植，而常規(guī)非定量培養(yǎng)方法并不能可靠鑒別定植細(xì)菌或致病菌。值得注意的是，在有關(guān)醫(yī)院獲得性肺炎的各種臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中，培養(yǎng)結(jié)果陽性從來不是必要條件［6，8］。上述結(jié)果提示，臨床醫(yī)生不應(yīng)當(dāng)單純根據(jù)氣管內(nèi)吸取物的陽性培養(yǎng)結(jié)果選擇或調(diào)整抗生素。最為典型的例子是下呼吸道念珠菌培養(yǎng)陽性。臨床研究證實(shí)，對(duì)于非中性粒細(xì)胞缺乏患者，下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)出念珠菌通常為定植菌而非致病菌［9］。因此，相關(guān)指南和專家共識(shí)均不建議此時(shí)應(yīng)用抗真菌藥物［10，11］。

既然培養(yǎng)結(jié)果陽性無助于確定致病菌，那么為何還要進(jìn)行氣管內(nèi)吸取物的培養(yǎng)呢?如前所述，氣管內(nèi)吸取物培養(yǎng)結(jié)果診斷醫(yī)院獲得性肺炎的敏感性為82%，即培養(yǎng)結(jié)果為陰性者僅有18%。因此，對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎患者而言，連續(xù)3次氣管內(nèi)吸取物培養(yǎng)結(jié)果均為陰性的概率為18%×18%×18%即0.6%。這一結(jié)果提示，如果連續(xù)3次氣管內(nèi)吸取物培養(yǎng)結(jié)果為陰性，臨床醫(yī)生可以較為可靠地排除醫(yī)院獲得性肺炎的診斷。事實(shí)上，臨床醫(yī)生可以將上述結(jié)論進(jìn)行謹(jǐn)慎的推廣。例如，若連續(xù)多次培養(yǎng)未分離到革蘭陽性球菌，則可以停用針對(duì)耐藥金黃色葡萄球菌的抗生素。另外，如果高度懷疑患者罹患醫(yī)院獲得性肺炎，而連續(xù)數(shù)次培養(yǎng)結(jié)果均為同一種細(xì)菌，則可以判定這種細(xì)菌應(yīng)當(dāng)為致病菌。

綜上所述，對(duì)于具有人工氣道的醫(yī)院獲得性肺炎患者，氣管內(nèi)吸取物培養(yǎng)的陽性結(jié)果并不能確定致病菌，而陰性結(jié)果有助于排除病原菌。當(dāng)然，這一策略并不適用于免疫功能缺陷尤其是中性粒細(xì)胞缺乏的患者，也不適用于那些無法通過常規(guī)培養(yǎng)分離的致病微生物如病毒、卡氏肺囊蟲、結(jié)核分支桿菌和非典型病原體等。

2 外周血培養(yǎng)結(jié)果的正確解讀

相對(duì)于痰培養(yǎng)而言，血液中雖然不可能有細(xì)菌定植，但仍然會(huì)受到細(xì)菌污染的影響。需要說明的是，這里強(qiáng)調(diào)的血培養(yǎng)標(biāo)本為外周血而非導(dǎo)管血。只有當(dāng)留置中心靜脈導(dǎo)管操作結(jié)束，但仍未去除無菌鋪巾時(shí)，導(dǎo)管血才等同于外周血。ICU危重病患者留置的中心靜脈導(dǎo)管接頭25%～50%均存在細(xì)菌定植，導(dǎo)管血很容易受到定植細(xì)菌的污染，假陽性率很高。因此，導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性無助于診斷菌血癥，而陰性結(jié)果則可以除外菌血癥［12］。

外周血培養(yǎng)陽性時(shí)，如何判斷為污染菌抑或致病菌，血培養(yǎng)分離細(xì)菌的種類對(duì)于臨床判斷非常重要。通常情況下，如果血培養(yǎng)結(jié)果為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌或白色念珠菌，則應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為致病菌;如果血培養(yǎng)分離到棒狀桿菌、丙酸桿菌或芽孢桿菌等，則應(yīng)當(dāng)考慮為污染菌。判斷較為困難的是草綠色鏈球菌、腸球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，血培養(yǎng)陽性時(shí)真正菌血癥的概率分別為38%、70%和12.4%［13］。當(dāng)血培養(yǎng)分離到上述可能的污染菌時(shí)，有專家建議根據(jù)報(bào)警時(shí)間、培養(yǎng)陽性的次數(shù)等判斷其臨床意義。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，真正的菌血癥菌量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過血培養(yǎng)污染的細(xì)菌量，因此報(bào)警時(shí)間相應(yīng)提前。通常認(rèn)為培養(yǎng)3～5天后陽性者多為污染菌［14］。但是，更多的研究結(jié)果證實(shí)這并不可靠，因?yàn)檠囵B(yǎng)報(bào)警時(shí)間除與血液中細(xì)菌負(fù)荷量有關(guān)外，還受到標(biāo)本運(yùn)送及處理的時(shí)間的影響［15］。另外，在真正的菌血癥時(shí)，理論上多個(gè)血培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)生長同一種致病微生物。但是，臨床資料顯示，在留取多次血培養(yǎng)時(shí)，若僅有一次分離到凝固酶陰性葡萄球菌時(shí)，66.9%為污染;而2次或2次以上血培養(yǎng)陽性時(shí)，污染比例仍高達(dá)27.8%。由此可見，對(duì)于常見污染菌尤其是凝固酶陰性葡萄球菌的判斷可能很困難，通常需要結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷。

總之，臨床醫(yī)生需要了解微生物學(xué)的基本知識(shí)，而不應(yīng)單純根據(jù)培養(yǎng)的陽性結(jié)果診斷感染并指導(dǎo)抗生素治療。培養(yǎng)結(jié)果陽性的臨床意義受到標(biāo)本來源、鑒定細(xì)菌種類、報(bào)警時(shí)間、陽性培養(yǎng)次數(shù)等諸多因素的影響。不能忽視的是，臨床表現(xiàn)對(duì)于判斷培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義至關(guān)重要。

［1］Brun-Buisson C，Doyon F，Carlet J，et al.Incidence，risk factors，and outcome of severe sepsis and septic shock in adults.A multicenter prospective study in intensive care units［J］.JAMA，1995，274(12):968-974.

［2］MacArthur RD，Miller M，Albertson T，et al.Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis:experience from the MONARCS trial［J］.Clin Infect Dis，2004，38:284-288.

［3］Dellinger RP，Carlet JM，Masur H，et al.Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock［J］.Crit Care Med，2004，32:858-873.

［4］Van Scoy RE.Bacterial sputum cultures.A clinician's viewpoint［J］.Mayo Clin Proc，1977，52:39-41.

［5］American Thoracic Society，Infectious Disease Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171:388-416.

［6］Koenig SM，Truwit JD.Ventilator-associated pneumonia:diagnosis，treatment，and prevention［J］.Clin Microbiol Rev，2006，19:637-657.

［7］Rotstein C，Evans G，Born A，et al.Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults［J］.Can J Infect Dis Med Microbiol，2008，19:19-53.

［8］El-Ebiary M，Torres A，F(xiàn)abregas N，et al.Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill，non-neutropenic patients.An immediate postmortem histologic study［J］.Am J Respir Crit Care Med，1997，156:583-590.

［9］Pappas PG，Kauffman CA，Andes D，et al.Clinical practice guidelines for the management of candidiasis:2009 update by the Infectious Diseases Society of America［J］.Clin Infect Dis，2009，48:503-535.

［10］Rello J，Paiva JA，Baraibar J，et al.International Conference for the Development of Consensus on the Diagnosis and Treatment of Ventilator-associated Pneumonia［J］.Chest，2001，120:955-970.

［11］DesJardin JA，F(xiàn)alagas ME，Ruthazer R，et al.Clinical utility of blood cultures drawn from indwelling central venous catheters in hospitalized patients with cancer［J］.Ann Intern Med，1999，131:641-647.

［12］Weinstein MP，Towns ML，Quartey SM，et al.The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s:a prospective compre-

［13］hensive evaluation of the microbiology，epidemiology，and outcome of bacteremia and fungemia in adults［J］.Clin Infect Dis，1997，24:584-602.

［13］Weinstein MP.Blood culture contamination:persisting problems and partial progress［J］.J Clin Microbiol，2003，41:2275-2278.

［14］Kerremans JJ，Verboom P，Stijnen T，et al.Rapid identification and antimicrobial susceptibility testing reduce antibiotic use and accelerate pathogen-directed antibiotic use［J］.J Antimicrob Chemother，2008，61:428-435.

［15］Weinstein MP，Reller LB，Murphy JR，et al.The clinical significance of positive blood cultures:a comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults.I.Laboratory and epidemiologic observations［J］.Rev Infect Dis，1983，5:35-53.