李明 柯文坤 陳川 汪昌發(fā) 杜區(qū)成

（江西省九江市第三人民醫(yī)院 九江332000）

胸腰椎結(jié)核的傳統(tǒng)外科治療方法是病灶清除植骨融合術(shù)，術(shù)后患者臥床時(shí)間長(zhǎng)、結(jié)核易復(fù)發(fā)、脊柱后凸畸形矯正不滿(mǎn)意。筆者應(yīng)用后路病灶清除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核取得良好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005 年1 月～2010 年1 月收治胸腰椎結(jié)核患者60 例，術(shù)前均經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)（X 線(xiàn)、CT、MRI）檢查診斷，術(shù)后均由病理檢驗(yàn)確診，其中男26 例，女34 例；年齡為35～67 歲，平均42 歲。術(shù)前胸部X 線(xiàn)片示15 例有陳舊性肺結(jié)核，均未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核。術(shù)前25 例患者出現(xiàn)不完全截癱，術(shù)前Frankel[1]分級(jí)：B 級(jí)13 例，C 級(jí)36 例，D 級(jí)11 例。入院時(shí)血沉為10～89 mm/h，平均40.6 mm/h。術(shù)前測(cè)得后凸角為20～45°，平均21.5°。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 本組35 例術(shù)前無(wú)癱瘓癥狀者入院后予絕對(duì)臥床并異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、對(duì)氨基水楊酸鈉四聯(lián)化療＞2 周，至血沉、體溫正常或血沉有明顯下降趨勢(shì)后手術(shù)。另25 例術(shù)前有不同程度截癱癥狀的患者，不等待2 周的術(shù)前抗結(jié)核化療，入院后經(jīng)3～7 d（平均5.6 d）積極化療即行手術(shù)。術(shù)前3 d 靜脈滴注異煙肼0.3 g+對(duì)氨基水楊酸鈉8.0 g，每天1 次，同時(shí)護(hù)肝。一般血沉不宜高于40 mm/h、血紅蛋白不得低于l00 g/L[2]。

1.2.2 術(shù)中處理 患者全麻，取俯臥位。消毒鋪單時(shí)充分暴露手術(shù)切口的預(yù)計(jì)范圍。取相應(yīng)節(jié)段作后正中切口，顯露雙側(cè)椎板等附件。病灶相鄰正常椎體安置椎弓根螺釘，一側(cè)予以臨時(shí)棒同定，避免減壓、病灶清除時(shí)因脊柱不穩(wěn)而導(dǎo)致脊髓損傷。徹底清除結(jié)核病灶，包括殘存椎間盤(pán)、硬化骨、膿液、肉芽組織和死骨，用刮匙刮至骨面滲出鮮血。清除病灶時(shí)于椎體破壞嚴(yán)重的一側(cè)依據(jù)需要切除橫突、關(guān)節(jié)突、椎弓根及椎板，必要時(shí)于胸椎處切除鄰近肋骨1.0～1.5 cm 及肋骨頸、肋骨頭。為使視野開(kāi)闊，可切斷并結(jié)扎患椎相應(yīng)側(cè)的1 根肋間神經(jīng)，用神經(jīng)剝離子將硬膜保護(hù)好，以防操作時(shí)對(duì)其造成推動(dòng)和牽拉。小心顯露椎管前側(cè)及周?chē)慕Y(jié)核病灶，刮除干凈使病灶清除相對(duì)徹底，術(shù)中使用導(dǎo)尿管伸入膿腔進(jìn)行加壓沖洗，并用負(fù)壓抽吸。同法清理另一側(cè)病灶。雙側(cè)棒予以矯形固定后確認(rèn)脊髓無(wú)擠壓，病灶清除后于殘留的骨質(zhì)缺損處植入足夠長(zhǎng)度的自體骨（對(duì)于切除肋骨者以自體肋骨植骨，不切除肋骨者術(shù)中取自體髂骨植骨）或者異體塊狀骨。術(shù)中再次透視，確定后凸畸形矯正、椎體高度恢復(fù)滿(mǎn)意及內(nèi)固定位置滿(mǎn)意后用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野。同時(shí)選擇適當(dāng)大小的自體骨或異體骨對(duì)內(nèi)固定節(jié)段行棘突間骨塊植骨融合術(shù)，或在未清病灶一側(cè)的椎板處及關(guān)節(jié)突間予以自體骨或異體松質(zhì)骨條植骨融合。術(shù)野內(nèi)加入異煙肼0.3 g、鏈霉素0.75 g 后，置管引流，逐層縫合切口。清除的病灶組織送病理學(xué)檢查。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)行生命體征監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，常規(guī)使用抗生素至拔除引流管。術(shù)后佩戴支具6～12 個(gè)月至復(fù)查植骨融合牢靠。術(shù)前使用異煙肼靜脈滴注患者術(shù)后14 d 改為等劑量口服，加口服利福平0.45 g、吡嗪酰胺1.5 g，每日1 次；另2種抗結(jié)核藥用法用量不變，持續(xù)至術(shù)后12～18 個(gè)月。同時(shí)加強(qiáng)護(hù)肝，定期復(fù)查肝腎功能及血沉。要求患者出院后抗結(jié)核治療中每月復(fù)查血沉及肝功能1次。藥物療程期滿(mǎn)，血沉復(fù)查正常、無(wú)結(jié)核中毒癥狀者停藥。

1.2.4 術(shù)后隨訪(fǎng) 術(shù)后3、6、9、12 及18 個(gè)月對(duì)所有病例進(jìn)行隨訪(fǎng)，以后每隔1 年隨訪(fǎng)1次。術(shù)后平均隨訪(fǎng)12.5 個(gè)月。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括臨床癥狀的緩解情況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(血沉及肝腎功能)、神經(jīng)功能評(píng)估(Frankel 分級(jí)和直腸膀胱功能)、影像學(xué)資料(后凸角測(cè)量和植骨融合情況)。根據(jù)Rajasekaran 的方法測(cè)量后凸角，采用Bezer 等的方法測(cè)量腰骶段后凸角，“+／－”代表方向。根據(jù)Bridwell 等的標(biāo)準(zhǔn)判斷植骨融合情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0 軟件對(duì)全部患者術(shù)前、術(shù)后以及隨訪(fǎng)時(shí)的后凸角及血沉進(jìn)行正態(tài)性分布檢驗(yàn)后予以配對(duì)非參數(shù)wilcoxon 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

所有患者均安全度過(guò)圍手術(shù)期，手術(shù)用時(shí)2.0～4.5 h，平均2.5 h；術(shù)中出血量為800～1 000 mL，平均1 200 mL?；颊呓Y(jié)核中毒癥狀、胸背痛等消失，血沉恢復(fù)正常（＜9.7 mm/h），無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)跡象。除2例術(shù)前Frankel 分級(jí)為C 級(jí)的患者術(shù)后恢復(fù)至D級(jí)，其余患者術(shù)后Frankel 分級(jí)均為E 級(jí)。術(shù)后后凸角平均為8.9°，較術(shù)前明顯改善，最后隨訪(fǎng)后凸角平均為9.5°，較術(shù)后無(wú)明顯丟失。術(shù)后6～12 個(gè)月，行植骨融合的60 處病灶中有36 處獲得BridwellI級(jí)植骨融合，24 處獲得Bridwell II 級(jí)植骨融合，至末次隨訪(fǎng)時(shí)未發(fā)生手術(shù)及藥物相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 胸腰椎結(jié)核的臨床特點(diǎn) 胸腰椎結(jié)核多發(fā)生于脊柱的前中柱，導(dǎo)致脊柱前中柱不穩(wěn)，椎體塌陷，引起不同程度的脊柱后凸畸形，致殘率高較[3]。本研究中60 例患者有25 例術(shù)前存在不同程度的神經(jīng)功能障礙，當(dāng)患者體征與已明確病灶明顯不符合時(shí)應(yīng)加拍脊柱全長(zhǎng)X 線(xiàn)片，有條件者拍攝全脊柱MRI以做到早期診斷與治療。

3.2 胸腰椎結(jié)核治療 對(duì)于胸腰椎結(jié)核的治療應(yīng)遵循脊柱結(jié)核的基本治療原則，是以抗結(jié)核藥物治療為主、手術(shù)治療為輔的綜合治療方案。

3.2.1 抗結(jié)核方案的選擇 本組患者入院即絕對(duì)臥床并使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、對(duì)氨基水楊酸鈉四聯(lián)化療＞2 周，至血沉、體溫正常或血沉有明顯下降趨勢(shì)后再行手術(shù)。筆者既往研究發(fā)現(xiàn)積極的術(shù)前抗結(jié)核處理以縮短化療時(shí)間不會(huì)降低手術(shù)的安全性和術(shù)后的療效。本研究中對(duì)于術(shù)前有截癱癥狀表現(xiàn)的25 例患者予以更積極術(shù)前抗結(jié)核治療，在術(shù)前3 d 改為靜脈滴注異煙肼、對(duì)氨基水楊酸鈉加口服利福平、吡嗪酰胺；術(shù)后采取異煙肼、利福平、吡嗪酰胺三聯(lián)抗結(jié)核方案，持續(xù)12～18 個(gè)月。所有患者隨訪(fǎng)至今未出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)或藥物相關(guān)并發(fā)癥。

3.2.2 手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)式選擇 隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的發(fā)展及抗結(jié)核藥物治療方法的改進(jìn)，對(duì)診斷確切、臨床癥狀不重、骨破壞輕、膿腫不大、不伴脊柱畸形或不穩(wěn)、無(wú)神經(jīng)功能受損及對(duì)抗結(jié)核藥物敏感的病例可采用非手術(shù)治療。因?yàn)閱渭儚牟≡钣系慕嵌戎v，絕大多數(shù)脊柱結(jié)核都可通過(guò)非手術(shù)治療治愈。而對(duì)于病灶破壞造成后凸畸形、脊髓或神經(jīng)根受壓和脊柱失穩(wěn)等則需要行手術(shù)治療。

對(duì)于病變范圍較小、無(wú)明顯畸形、穩(wěn)定性較好的患者，單純的病灶清除、植骨，即可取得滿(mǎn)意的療效[4]。如存在病灶破壞造成的畸形、不穩(wěn)或減壓后失穩(wěn)，則應(yīng)對(duì)病灶采取手術(shù)內(nèi)固定治療。若有一處病灶需應(yīng)用內(nèi)固定進(jìn)行穩(wěn)定性重建，除非其他處病灶不需臥床，否則皆宜應(yīng)用內(nèi)固定治療。本組病例所有病灶均在病灶清除的基礎(chǔ)上行內(nèi)固定治療。本組患者絕大多數(shù)一期病灶同時(shí)手術(shù)，對(duì)于一些病變不嚴(yán)重的椎體無(wú)需行病灶清除，可單純予以后路內(nèi)固定植骨融合以穩(wěn)定脊柱，從而利于結(jié)核病灶愈合及緩解疼痛。雖然手術(shù)創(chuàng)傷較大，但在充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持、抗結(jié)核藥物治療的前提下，患者均安全度過(guò)圍手術(shù)期。部分患者分期手術(shù)，主要是體質(zhì)相對(duì)較差或各處手術(shù)創(chuàng)傷都較大。分期手術(shù)應(yīng)優(yōu)先處理引起截癱的病灶，兩處病灶嚴(yán)重程度相近者，先處理上段，后處理下段。前路手術(shù)是徹底清除干酪樣組織、壞死物和膿腫的最佳方法，但是在矯正后凸畸形的能力上，單純前路手術(shù)存在明顯的不足，也不適用于多個(gè)椎體受累的長(zhǎng)節(jié)段后凸。前路手術(shù)需要做多個(gè)切口來(lái)完成清灶，患者的創(chuàng)傷大，手術(shù)入路相關(guān)并發(fā)癥多。本研究選擇后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)考慮如下：（1）一期后路手術(shù)能在1 個(gè)手術(shù)體位下一次性完成暴露、病灶清除、植骨融合和后路器械固定，減少了術(shù)中出血和手術(shù)麻醉時(shí)間，對(duì)患者的創(chuàng)傷??；（2）其手術(shù)入路無(wú)復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥少；（3）其對(duì)后方椎管、硬膜、神經(jīng)根等結(jié)構(gòu)減壓充分，特別適用于術(shù)前存在神經(jīng)癥狀的患者；（4）后路器械內(nèi)固定能有效矯正后凸畸形，預(yù)防術(shù)后后凸畸形加重。但是后路術(shù)式主要的缺點(diǎn)有：（1）對(duì)前方病灶較難做到徹底地清除；（2）存在術(shù)中操作加重脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)(尤其是胸椎)，但只要手術(shù)指征把握嚴(yán)格，術(shù)者技術(shù)過(guò)關(guān)，脊柱結(jié)核的后路手術(shù)能取得良好的療效。

后路手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)及注意事項(xiàng)：（1）本術(shù)式較適用于椎體連續(xù)破壞≤2 個(gè)運(yùn)動(dòng)單元的跳躍性結(jié)核，且不一定每個(gè)部位都行病灶清除，根據(jù)患者具體情況確定。（2）在行胸椎病灶清除時(shí)，可切除部分肋骨并切斷同序列的肋間神經(jīng)，以擴(kuò)大手術(shù)視野，減少對(duì)脊髓的牽拉，便于術(shù)中清除病灶。（3）病灶清除完成后予以雙面皮質(zhì)骨支撐植骨。（4）在行病灶清除時(shí)應(yīng)特別注意對(duì)脊髓的保護(hù)。此外，一期經(jīng)椎弓根側(cè)后方病灶清除、脊髓減壓及植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療“椎體及椎間盤(pán)破壞嚴(yán)重、局部后凸畸形、脊髓受壓”的結(jié)核病例的有效術(shù)式，但是如果結(jié)核患者僅為椎體及椎間盤(pán)破壞伴寒性膿腫或椎體前方膿腫較大者，應(yīng)根據(jù)具體情況考慮選用前路或前后路聯(lián)合手術(shù)。

綜上所述，有關(guān)胸腰椎結(jié)核治療的方法目前尚存爭(zhēng)議。本研究采用后路病灶清除、椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)結(jié)合抗結(jié)核藥物治療胸腰椎結(jié)核，目前來(lái)看安全有效，所有患者術(shù)后各項(xiàng)隨訪(fǎng)指標(biāo)改善明顯，療效滿(mǎn)意，因此認(rèn)為后路病灶清除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)對(duì)于胸腰椎結(jié)核患者是一種安全有效的治療方法。

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