吳祖明 劉雨峰

（1 廣西桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 桂林541004；2 江西省遂川縣人民醫(yī)院 遂川343900）

羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局部麻醉藥，舒芬太尼是鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)的μ 受體激動(dòng)藥，我院對(duì)羅哌卡因配伍舒芬太尼用于前列腺汽化電切手術(shù)（TUVP）椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉（CSEA）進(jìn)行臨床研究?，F(xiàn)將臨床麻醉體會(huì)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇前列腺增生肥大擬擇期行汽化電切手術(shù)120 例患者，年齡65～92 歲，體重52～75 kg，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，其中18 例合并慢性支氣管炎，16例合并冠心病，46 例合并高血壓病。

1.2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后建立外周靜脈通道，進(jìn)行一般生命體征監(jiān)測(cè)。取左側(cè)臥位，于L2～3間隙行硬膜外穿刺，成功后行腰穿，給予0.75%羅哌卡因1.2～1.5 mL (含10 U 舒芬太尼)，拔出腰穿針后，硬膜外腔置管，固定平臥，給予硬膜外腔3.0 mL 1.5%利多卡因作為實(shí)驗(yàn)劑量，術(shù)中根據(jù)手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，硬膜外腔追加0.75%羅哌卡因。

1.3 觀察項(xiàng)目手術(shù)中對(duì)患者一般情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄，對(duì)患者術(shù)中麻醉療效、輔助用藥、硬膜外局麻藥追加用量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果等情況進(jìn)行觀察研究。

1.4 結(jié)果 前列腺汽化電切手術(shù)時(shí)間一般1～2 h，0.75%羅哌卡因1.2～1.5 mL 大多數(shù)能夠滿意完成手術(shù)，92 例在腰麻下完成手術(shù)，28 例硬膜外腔追加局麻藥4～6 mL。有12 例麻醉平面達(dá)T6水平，血壓下降，給予麻黃素5～10 mg，血壓恢復(fù)正常，所有患者術(shù)中安靜，未給予輔助用藥，呼吸平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)后隨訪鎮(zhèn)痛效果明顯，術(shù)后予以哌替啶肌注患者4 例，術(shù)后均無頭痛、感覺及運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥。

2 討論

前列腺增生肥大是老年男性常見多發(fā)病，經(jīng)尿道汽化電切手術(shù)對(duì)麻醉要求鎮(zhèn)痛完全，骶神經(jīng)阻滯完善，CSEA 集中EA 和SA 兩者的優(yōu)點(diǎn)，起效迅速，麻醉效果確切，骶神經(jīng)阻滯完善，失敗率低。術(shù)后由于留置尿管的刺激及膀胱持續(xù)沖洗，創(chuàng)面疼痛和膀胱痙攣性疼痛發(fā)生率很高，術(shù)后疼痛是一種惡性刺激，可使機(jī)體應(yīng)激性增加，引起交感神經(jīng)興奮和腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺的釋放[1]，嚴(yán)重者非常痛苦，易引起出血、尿管堵塞，對(duì)術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響，對(duì)老年患者常誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥[2]。

羅哌卡因是長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，有麻醉鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，對(duì)中樞神經(jīng)及心臟毒性明顯低于布比卡因，起效時(shí)間及最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間均長(zhǎng)于布比卡因，而運(yùn)動(dòng)阻滯程度卻較布比卡因低，可以使下肢保持一定的張力，血流動(dòng)力學(xué)變化輕微，并發(fā)癥明顯低于布比卡因[3]。舒芬太尼是鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)的μ受體激動(dòng)藥，脂溶性高，鞘內(nèi)注射可直接作用于脊髓后角膠質(zhì)中的阿片受體從而提高痛閾，并且在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)向頭側(cè)擴(kuò)散局限，最大限度避免患者術(shù)后呼吸抑制[4]，其代謝物去甲舒芬太尼仍有藥理活性，因此隨著時(shí)間延長(zhǎng)其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度減弱，但維持時(shí)間長(zhǎng)。鞘內(nèi)阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用能協(xié)同感覺神經(jīng)的阻滯作用，而不增加對(duì)交感神經(jīng)的阻滯，有助于減少局麻藥的用量，減少術(shù)后患者下肢麻木感和運(yùn)動(dòng)障礙[5]。鎮(zhèn)痛泵是一種常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但其引起的惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢等不良反應(yīng)是困擾患者及醫(yī)生的重要問題。由于老年患者常合并其他疾病，臟器功能衰竭，對(duì)藥物的代謝緩慢，應(yīng)盡可能選用對(duì)生理功能干擾少、安全范圍大、麻醉效果確切的方法和藥物。

經(jīng)臨床麻醉體會(huì)，我們認(rèn)為羅哌卡因配伍舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年患者前列腺汽化電切手術(shù)安全可行，麻醉效果確切，有術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床麻醉中使用。

[1]徐九云.不同藥物用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的觀察與護(hù)理[J].安徽醫(yī)學(xué),2005,26(4)：347-348

[2]陳雷鳴,朱曉東,李連云.膀胱、前列腺術(shù)后疼痛的對(duì)策[J].中國(guó)水電醫(yī)學(xué),2004,4(2)：77

[3]李敏彩.羅哌卡因腰麻在老年前列腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(15)：2 108

[4]莊心良,曾國(guó)明,陳伯奕.現(xiàn)代麻醉學(xué)（上冊(cè)）[M].第3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.522-524

[5]馬開喜,萬風(fēng)鳴,王紹林,等.0.75%布比卡因配伍舒芬太尼和嗎啡用于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉臨床效果觀察[J].安徽醫(yī)學(xué),2011,32(9)：1 305