吳利利 孔翠榮 指導老師：陶根魚

（1 陜西中醫(yī)學院2010 級研究生 咸陽712046；2 河南省周口市川匯區(qū)中醫(yī)院 周口466000；3 陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院 咸陽712000）

緊張性頭痛(tension headache,TH)又稱為肌收縮性頭痛，一種頭部的緊束、受壓或鈍痛感，更典型的是具有束帶感。是慢性頭痛中最常見的一種，約占頭痛患者的40%，約75%是女性。作為一過性障礙，緊張性頭痛多與日常生活中的應激有關，但如持續(xù)存在，則可能是焦慮癥或抑郁癥的特征性癥狀之一。陜西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院陶根魚教授在其20余年的醫(yī)療實踐中，特別是在診治中醫(yī)腦病方面博采眾長、中西貫通，取得了很好的療效。今將其治療緊張性頭痛的經驗總結如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 39 例均為2010 年9 月～2011 年3月門診患者，年齡18～52 歲，女28 例，男11 例，平均年齡35 歲，病程最短2 年，最長10 年。多數(shù)患者均有反復發(fā)作的相似癥狀，發(fā)作時伴有不同程度的血壓、情緒的變化，服用西藥止痛藥療效欠佳。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準根據(jù)國際頭痛協(xié)會關于TH 的診斷標準[1]，患者具有以下頭痛特點：（1）頭痛性質為壓痛或緊縮感（無搏動性頭痛）；（2）為輕或中度疼痛（可能會限制活動，但不會禁止活動）；（3）雙側頭痛；（4）上樓或相同的日?；顒硬粫又仡^痛。同時具備以下兩項之一：（1）無惡心或嘔吐（可能會有厭食）；（2）無畏光和怕聲。并至少具有以下一項：（1）病史和全身、神經系統(tǒng)檢查排除繼發(fā)于器官或全身代謝性疾病所致的頭痛；（2）病史或/和全身檢查和/或神經系統(tǒng)檢查提示可能存在此類疾病，但通過對應的檢查排除了這種可能；（3）確實存在此類全身或神經系統(tǒng)疾病，但緊張性頭痛的首次發(fā)作與器質性病變之間在時間上無緊密的聯(lián)系。中醫(yī)辨證分型診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]和《中醫(yī)內科學》[3]制定如下：（1）肝陽頭痛：頭痛而脹或抽掣而痛，痛時常伴有烘熱、心煩易怒、口苦、面紅目赤、耳鳴，舌質紅少津，苔薄黃，脈弦細。（2）瘀血頭痛：反復頭痛，經久不愈，痛處固定，痛如針刺，舌紫暗或有瘀斑，苔薄白，脈細弦或細澀。（3）血虛頭痛：頭痛綿綿，兩眼畏光，午后更甚，神疲乏力，面色發(fā)白，心悸寐少，舌淡，苔薄，脈弱。（4）痰濁頭痛：頭痛脹重，或兼目弦，胸悶脘脹，惡心食少，痰多黏白，舌苔白膩，脈弦滑。本組患者均符合以上中西醫(yī)診斷標準并經腦MRI 及腦電圖檢查排除器質性及神經系統(tǒng)性病變。

1.3 治療方法 全部病例均用陶教授自擬方加減治療?；痉剿帲翰窈?2 g、川芎20 g、當歸15 g、白芍15 g、白術12 g、石膏20 g、合歡皮30 g、細辛6 g、葛根20 g、白芷12 g、僵蠶6 g、全蝎6 g；加減：肝陽頭痛加生龍骨30 g、牡蠣30 g；瘀血頭痛加丹參15 g；血虛頭痛加何首烏15 g、枸杞子15 g；痰濁頭痛加半夏15 g。每日l 劑，水煎取汁400 mL 分2 次服，早、晚各1 次。服藥7 d 為1 個療程，一般治療2 個療程。治療期間停服其它止痛藥。

2 療效觀察

2.1 療效標準 參照《中藥新藥治療頭痛的臨床研究指導原則》[4]及國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》將臨床療效分為治愈、好轉、無效。（1）治愈：頭痛癥狀消失，隨訪3 個月無復發(fā)。（2）好轉：頭痛癥狀明顯減輕，每月發(fā)作時間縮短或減少2/3 以上。（3）無效：頭痛癥狀未減輕。

2.2 療效 本組患者39 例，治愈24 例，好轉12例，無效3 例，總有效率92.3%。

3 典型病例

陳某，女，42 歲，2011 年2 月初診?；颊唛g斷性頭痛4 年，每因情緒緊張引發(fā)或加重，頭痛呈陣發(fā)性，每次持續(xù)1～2 h，痛時伴頭暈。近1 周因工作壓力大誘發(fā)頭痛，而且發(fā)脹，偶有抽掣樣痛，伴有烘熱、心煩易怒、口干口苦、失眠、耳鳴。服西藥止痛藥未見顯效，轉而中醫(yī)治療。查其舌暗紅少津，苔薄黃，脈弦數(shù)。辨證屬氣機失暢，肝郁化熱，氣滯血瘀。治以疏肝解郁、行氣疏風、活血通絡。擬方：柴胡12 g、當歸15 g、川芎20 g、白芍15 g、合歡皮30 g、白術12 g、石膏20 g、細辛6 g、葛根20 g、白芷12 g、僵蠶6 g、全蝎6 g、生龍骨30 g、牡蠣30 g、丹參15 g。6劑，日1 劑，水煎分2 次服。二診時患者頭痛明顯減輕，持續(xù)時間縮短，伴隨癥狀基本消除，原方加炒棗仁30 g、川牛膝15 g，繼服6 劑。三診時諸癥已消除，原方繼給藥12 劑鞏固治療。隨訪6 個月，未再復發(fā)。

4 討論

緊張性頭痛病因和發(fā)病機制至今尚未完全清楚，它是一個由許多病理機制共同參與的多因素紊亂，主要有以下幾種：（1）顱周肌肉疾患和中樞敏化及調節(jié)功能障礙；（2）焦慮、抑郁等不良心理因素與長期頭痛相互作用；（3）血小板功能異常及中樞單胺能神經系統(tǒng)功能改變；（4）痛覺中樞受損；（5）其他：如椎-基底動脈血流速度的變化、頭項和肩胛骨長時間處于不良姿勢、遺傳、感染、口服某些藥物、吸煙、飲酒、植物神經功能紊亂等。故西醫(yī)治療以對癥治療為主，心理行為療法、松弛療法、抗焦慮抑郁藥物及非甾體類消炎藥物是常用的藥物和方法，但遠期療效不甚滿意，其終身患病率達到37%～78%。

中醫(yī)認為緊張性頭痛屬內傷頭痛范圍，長期的各種情志刺激，既是發(fā)病原因，又是本病反復發(fā)作的誘因，內傷七情影響機體氣機運行。因緊張性頭痛多由長期的焦慮、緊張或疲勞等身心受累所致，病因不同于一般的內傷頭痛。緊張性頭痛乃為郁證，其發(fā)生多由于不良情志誘發(fā)。情志的變化與肝之疏泄有密切關系，五臟中惟肝性喜條達，不受遏郁?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T風掉眩，皆屬于肝。”內風的形成主要責之于肝的功能失調。不良的情志，使肝失條達，氣機失和。同時，許多患者還常伴有焦慮不安、睡眠障礙、郁郁寡歡等繁雜多變的情志不舒癥狀。這些伴隨頭痛而發(fā)生的不良情志變化又加劇了肝氣郁滯，使疾病進一步發(fā)展加劇。一旦肝氣郁滯，氣郁易于化火，氣火上逆；肝陽上亢，化風眩動；肝郁氣滯，氣滯則瘀血內阻；氣郁津液運行不暢，停聚凝而成痰。中醫(yī)學早就有“久病入絡”之說。《素問·調經論》中說：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經絡時疏，故不通?！比~天士亦明確指出：“初為氣結在經，久則血傷入絡[5]。”緊張性頭痛久治不愈，病成痼疾，必有瘀血停滯于內。正所謂“久病多瘀”、“久痛入絡”。因此，陶根魚教授根據(jù)近20 年來中醫(yī)藥對該病病因病機的認識以及長期臨床的經驗總結，認為緊張性頭痛的核心是肝氣郁結、氣機失和。故以“從肝論治”為基本治療原則，以治肝為先，疏肝理氣，清肝泄火。在臨床辨證論治時，更應重視痰與瘀。緊張性頭痛者多因病生痰，不能見痰治痰，應先治其病，以疏肝理氣、清肝泄火為先。當緊張性頭痛久治難愈時，多為頑痰死血膠著腦絡，必須痰瘀同治。自擬方方中柴胡疏肝解郁，當歸養(yǎng)血活血柔肝，條達肝氣，兩者合用使肝疏泄功能正常，則氣血和調，經絡通利；川芎辛溫升散，性最疏通，上行頭目，下行血海，旁走肌膚，走而不守，為血中之氣藥，是治療頭痛之圣品，前人有“頭痛不離川芎”之說；白芍取其養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急功效，使肝不橫逆，疏泄條達；合歡花疏肝解郁，行氣止痛；白術健脾滲濕；石膏清熱瀉火止痛；細辛、葛根、白芷疏風止痛；僵蠶、全蝎善于走竄，祛風除濕；生龍骨、牡蠣平肝潛陽；丹參涼血活血。諸藥合用，共奏疏肝解郁、行氣疏風、活血止痛之功效。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，其具有緩解疼痛、調節(jié)情志等作用，從而可以明顯地緩解臨床癥狀，改善患者生活質量，值得臨床應用。

[1]倫道夫W.埃文斯,尼南T.馬修.頭痛診療手冊[M].北京：科學出版社,1995.38

[2]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社,1994.22-23

[3]張伯臾.中醫(yī)內科學[M].上海：上?？茖W技術出版社,1991.198-203

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則(第二輯)[S].1995.199

[5]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].上海：上海人民出版社,1976.235-589