張軍 劉冠中 陳軍

（陜西電子四零九醫(yī)院 寶雞721000）

肱骨外科頸是肱骨解剖上的薄弱環(huán)節(jié)，松質(zhì)骨由此處向密質(zhì)骨過渡且稍細，易發(fā)生骨折，各個年齡段均可發(fā)生，但以老年患者居多。近年來，按Neer分型需切開復(fù)位內(nèi)固定的病例，骨折分類一般都屬“骨折塊移位＞1 cm”或“骨折塊成角＞45°”[1]。在眾多手術(shù)方法中，鋼板螺釘固定被公認為是最穩(wěn)定的固定方案之一。我科2008～2011年采用不同手術(shù)方法治療肱骨外科頸骨折病例48例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者48例，其中男29例，女19例，最大年齡78歲，最小年齡28歲，平均年齡46.7歲，均為閉合骨折。其中車禍傷12例，摔傷27例，墜落傷7例，外力擊打傷2例，其中合并肩關(guān)節(jié)骨折3例。Neer分型：二部分骨折15例，三部分骨折28例，四部分骨折5例。

1.2 治療方法 48例患者全部采用鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)。鋼板選擇原則：Neer分型屬于二部分骨折年齡大于70歲、三部分骨折且年齡大于55歲女性患者、三部分骨折年齡大于60歲男性患者、四部分骨折患者均采用鎖定鋼板，其余采用解剖鋼板。其中應(yīng)用鎖定鋼板29例，解剖鋼板19例。手術(shù)方法：做肩前外側(cè)入路，經(jīng)胸大肌和三角肌間隙進入顯露骨折斷端。助手牽引直視下復(fù)位，對位滿意后，使用克氏針臨時固定，取鋼板置于大結(jié)節(jié)處，解剖鋼板滑動孔用螺釘固定骨折遠端，使用松質(zhì)骨螺釘固定肱骨頭，松動滑動孔螺釘，牽引塑形后依次固定其他螺釘。鎖定鋼板使用5～6枚鎖定螺釘固定。將骨折碎塊及撕裂的肩袖組織使用雙股7號絲線縫合于鋼板縫合小孔處。其中4例因骨折嚴重壓縮，復(fù)位后骨缺損明顯，使用人工骨2～6 g進行植骨。透視滿意后，沖洗創(chuàng)面，縫合。使用負壓吸引48 h后拔除。術(shù)后三角巾懸吊2周開始漸行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，6周后開始向各個方向全面行功能鍛煉，并配合中藥舒筋活絡(luò)洗劑（桑枝15 g、桂枝15 g、紅花10 g、花椒10 g、艾葉 15 g、伸筋草 15 g、透骨草 15 g、川烏 10 g、草烏 10 g、劉寄奴 10 g、牛膝 15 g、木瓜 12 g）外敷肩關(guān)節(jié)。

1.3 療效判定 根據(jù)功能評定標準評定療效[2]，百分為滿分，其中疼痛項目占35分，功能項目30分，活動限制25分，解剖復(fù)位10分。所有患者隨訪半年以上，于術(shù)后半年拍X線片。療效評分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79 分為一般，＜70 分為差。

2 結(jié)果

48例患者均獲得隨訪，平均隨訪7個月（6～12個月）。其中1例70歲老年女性患者因術(shù)后出現(xiàn)肱骨頭旋轉(zhuǎn)，二次手術(shù)調(diào)整后正常愈合。其余無感染、內(nèi)固定松動、肱骨頭壞死及骨折不愈合病例。功能按照Neer標準評分：優(yōu)29例，良12例，一般7例。

3 討論

臨床工作中，使用肱骨近端解剖鋼板最為常用，鋼板一端符合普通鋼板結(jié)構(gòu)，可使骨折遠端堅強固定，另一端具有三維結(jié)構(gòu)，符合肱骨近端解剖弧度。手術(shù)中以骨折遠端為“基地”，另一端為“支架”，使近端骨折充分固定在“支架”之上，從而減少了暴露范圍和復(fù)位難度。雖然肱骨近端解剖鋼板固定手術(shù)過程簡單，復(fù)位效果滿意，但臨床上仍時有骨折失敗病例的報道。而使用鎖定鋼板內(nèi)固定的優(yōu)點也不言而喻，手術(shù)中組織剝離較少，減少局部血運破壞，鎖定鋼板不需要完全貼敷骨面，對于骨折局部血運及骨外膜的創(chuàng)傷小，特別對于老年骨質(zhì)疏松患者，鎖定螺釘在肱骨頭處呈三維分布，有較好的錨合力和抗拉力；其內(nèi)固定支架系統(tǒng)又能夠避免螺釘對于骨質(zhì)的切割。對于三部分骨折及四部分骨折，治療應(yīng)當恢復(fù)肱骨的軸線，幫助患者獲得良好的功能。解剖鋼板近端有3枚松質(zhì)骨螺釘，這3枚螺釘維持著肱骨頭和鋼板的相對位置，必須牢固固定。本組1例患者76歲，X線顯示大結(jié)節(jié)及肱骨頭下的密質(zhì)骨區(qū)呈明顯的多孔，如螺釘反復(fù)進入，極易造成術(shù)后釘?shù)浪蓜?。所以要求手術(shù)中鉆孔需一次成型，減少螺釘松動的幾率。使用松質(zhì)骨螺釘固定時，骨鉆應(yīng)鉆破一側(cè)骨皮質(zhì)，利用松質(zhì)骨螺釘自攻進入，可保持松質(zhì)骨螺釘牢固。有關(guān)螺釘?shù)墓潭ㄉ疃?，Liew[3]等研究認為最佳位置應(yīng)在肱骨頭中心，螺釘可深入大肱骨頭軟骨下骨，提高螺釘?shù)目拱瘟Α６葆數(shù)慕嵌葢?yīng)與鋼板的切線垂直，這樣可以有效避免“釘-板”系統(tǒng)的剪力增加[4]。對于三部分骨折，應(yīng)注意內(nèi)側(cè)骨的完整性，應(yīng)使用螺釘固定肱骨頭骨折塊的中下部，否則缺乏機械支持的內(nèi)側(cè)粉碎骨折往往復(fù)位不佳。關(guān)于肱骨頭的內(nèi)旋角，若移位明顯，應(yīng)切開關(guān)節(jié)囊，直視下使用點式復(fù)位鉗復(fù)位，解剖標志可參考肱骨大、小結(jié)節(jié)嵴和結(jié)節(jié)間溝。但近年來有學者報道肱骨近端骨折可不必強求解剖對位，主張不切開關(guān)節(jié)囊行閉合復(fù)位，以減少對肱骨頭血供的破壞。對于嚴重骨質(zhì)疏松的患者，極易形成粉碎性骨折，普通螺釘鋼板很難達到有效的固定[5]，應(yīng)考慮肱骨近端鎖定鋼板或行肩關(guān)節(jié)置換。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.482-496

[2]Neer CS.Displaced proximal humeral fracture classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1970,52:1 077

[3]Liew AS,Johnson JA,Patterson SD,et al.Effect of screw placement on fixation in the humeral herd [J].J Shoulder Elbow Surg,2009,9:423-426

[4]徐又佳,周曉中,周海濱,等.脛骨平臺解剖型鋼板的結(jié)構(gòu)特點與臨床運用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(3):48-50

[5]胡奕山,林本丹,鐘志剛.鎖定接骨板治療肱骨近端骨折[J].中國矯形外科雜志,2004,12(16):1 214-1 216