肖慧榮 謝昌營(yíng) 邵繼滿 陳志堅(jiān)

（江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 南昌330006）

肛瘺是因肛門周圍間隙感染、損傷、異物等病理因素形成的與肛門皮膚相通的一種異常通道。肛瘺是一種常見的肛腸外科疾病，一般需要通過外科手術(shù)方能治愈。多數(shù)肛瘺為單純型，通過手術(shù)容易治愈，而5%～15%的肛瘺為復(fù)雜型，其術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)20%～40%，術(shù)中遺漏瘺管、隱匿性膿腫等是其高復(fù)發(fā)率的原因[1]。MRI 具有良好的軟組織分辨力，能夠準(zhǔn)確顯示瘺管內(nèi)口的位置、主管及支管的走行及與直腸周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)手術(shù)方法的選擇和降低復(fù)發(fā)率具有重要意義。本研究通過對(duì)20 例復(fù)雜性肛瘺患者的術(shù)前MRI 與手術(shù)結(jié)果對(duì)照分析，探討MRI 對(duì)肛瘺顯示的準(zhǔn)確性及應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 所選病例20 例，均為2011 年10月～2012 年2 月江西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院門診及住院患者，男17 例，女3 例，年齡17～70 歲，平均39.4歲。所有患者均為肛腸外科診斷為復(fù)雜性肛瘺。

1.2 術(shù)前一般檢查 患者入院后由高年資肛腸?？漆t(yī)師進(jìn)行詳細(xì)的局部檢查，包括肛門的視診、指診、探針檢查和肛門鏡檢查。

1.3 儀器與方法 MRI 檢查：檢查前無需腸道準(zhǔn)備，瘺管內(nèi)不放置任何導(dǎo)管和標(biāo)記。采用GE Signa HDE 1.5 TMRI 掃描機(jī)，相控陣體表線圈。分別行軸位T1WI、T2WI、T2WI-FS（T2WI 抑脂像）及冠狀位T2WI 和矢狀位T2WI 掃描。選取俯臥位掃描。掃描序列包括矢狀面、橫斷面及冠狀面，具體參數(shù)：SE T1WI（TR/TE：500 ms/10 ms，層厚：3 mm）；TSE T2WI（TR/TE：5 000 ms/97 ms，層厚：3 mm）；質(zhì)子強(qiáng)度加權(quán)成像（proton density weighted image,PDWI）（TR/TE：3 500 ms/55 ms，層厚：3 mm）。所有患者均進(jìn)行平掃，軸位切片與肛管垂直，冠狀位和矢狀位與肛管直腸軸線平行。

1.4 圖像分析與評(píng)估 影像學(xué)分析包括肛瘺內(nèi)口、主管及存在支管和膿腔。MRI 檢查和讀片由本院MRI 室兩位資深主任醫(yī)師分別獨(dú)立閱片分析，遵循雙盲原則，如果兩人觀察結(jié)果不符，則由第三名高年資MRI 診斷醫(yī)師獨(dú)立閱片后，由三人討論得出一致結(jié)果。內(nèi)口位置參照截石位定位法。分型根據(jù)傳統(tǒng)的Parks 分型，分為：（1）括約肌間型；（2）經(jīng)括約肌型；（3）括約肌上型；（4）括約肌外型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以手術(shù)所得結(jié)果為對(duì)照，比較術(shù)前檢查與MRI 對(duì)肛瘺的內(nèi)口和位置高低的診斷準(zhǔn)確率，結(jié)果采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 MRI 圖像上病變的信號(hào)特點(diǎn) 瘺管在T1WI 表現(xiàn)為低信號(hào)，在T2WI 及T2脂肪抑制序列表現(xiàn)為高信號(hào)；內(nèi)口多表現(xiàn)為圓點(diǎn)狀強(qiáng)化或直腸壁肛門內(nèi)括約肌連續(xù)性中斷；膿腫表現(xiàn)為不規(guī)則形及馬蹄狀，T1WI 等稍低信號(hào)，T2WI 高信號(hào)。

2.2 肛瘺內(nèi)口診斷的比較 20 例患者經(jīng)手術(shù)探查均明確了內(nèi)口；12 例患者在術(shù)前一般檢查時(shí)初步判斷內(nèi)口的位置，與手術(shù)探查結(jié)果相比其準(zhǔn)確率為60%；14 例患者經(jīng)MRI 檢查初步判斷了內(nèi)口的位置，與手術(shù)探查結(jié)果相比其準(zhǔn)確率為70%。兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05)。

2.3 肛瘺主管診斷的比較 20 例肛瘺患者經(jīng)手術(shù)探查均明確了主管方向；12 例患者在術(shù)前一般檢查時(shí)初步判斷了主管的方向，與手術(shù)探查結(jié)果相比其準(zhǔn)確率為60%；20 例患者經(jīng)MRI 檢查初步判斷主管方向，與手術(shù)探查結(jié)果相比其準(zhǔn)確率為100%。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.4 肛瘺支管及膿腔診斷的比較 20 例肛瘺患者經(jīng)手術(shù)探查均明確了支管方向，其中3 例發(fā)現(xiàn)了膿腔；11 例患者在術(shù)前一般檢查時(shí)初步判斷了支管的方向，2 例發(fā)現(xiàn)了膿腔，與手術(shù)探查結(jié)果相比其準(zhǔn)確率為55%；18 例患者經(jīng)MRI 檢查初步判斷支管方向，3 例發(fā)現(xiàn)了膿腔，與手術(shù)探查結(jié)果相比其準(zhǔn)確率為90%。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

3 討論

肛瘺是肛腸科的常見病，手術(shù)過程中必須掌握以下要點(diǎn)：（1）合理處理肛門括約?。唬?）確定和處理好內(nèi)口；（3）切除或清除全部瘺道和死腔；（4）切口創(chuàng)面需引流通暢[2]。復(fù)雜性肛瘺由于其支管較多，在治療過程中，如果支管處理不徹底和內(nèi)口處理不當(dāng)，容易引起復(fù)發(fā)；并且手術(shù)中可能由于肛門括約肌損傷過多導(dǎo)致肛門變形，甚至引起肛門失禁。所以找到并正確處理肛瘺的內(nèi)口及其支管和正確處理好侵犯外括約肌深部的竇道是手術(shù)成敗的關(guān)鍵,對(duì)預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)和保護(hù)肛門功能具有重要意義。

MRI 具有良好的軟組織分辨力，能夠準(zhǔn)確顯示瘺管內(nèi)口的位置和高低、竇道及分支管道的走行及與直腸周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為外科手術(shù)提供詳細(xì)的影像學(xué)解剖資料。MRI 在顯示肛瘺瘺管的同時(shí)，對(duì)于繼發(fā)感染的顯示也非常清晰，感染在T2WI 圖像上表現(xiàn)為高信號(hào)。MRI 圖像可以顯示距離原發(fā)瘺管較遠(yuǎn)的感染病灶，這種病灶通過術(shù)前一般檢查很難發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中經(jīng)常遺漏，從而導(dǎo)致肛瘺的復(fù)發(fā)。同時(shí)MRI 還可以顯示與原發(fā)瘺管不在同一側(cè)的感染病灶以及肛提肌上感染病灶，這對(duì)于治療具有重要意義。但本次研究發(fā)現(xiàn)MRI 在復(fù)雜性肛瘺的診斷上存在一些局限性。在內(nèi)口顯示方面，準(zhǔn)確率不高。這主要是由于在MRI 上齒線很難顯示，通常需要借助括約肌間膿腫的位置和瘺管的走行方向來推斷[3]。本組中直接顯示內(nèi)口10 個(gè)，其他2 個(gè)內(nèi)口通過瘺管的走行做出推斷，因此仍有誤診。通過結(jié)合相關(guān)資料[4]和MRI 圖像，我們認(rèn)為內(nèi)口的細(xì)小及閉合，是造成內(nèi)口錯(cuò)誤判斷的重要原因之一。有人報(bào)道，運(yùn)用直腸腔內(nèi)水囊的方法擴(kuò)張肛管直腸，MRI 對(duì)內(nèi)口的檢出符合率為90.52%，原發(fā)主管、支管和膿腔檢出準(zhǔn)確率為100%和100%[5]。MRI 圖像上遺漏的2個(gè)瘺管，術(shù)后復(fù)習(xí)圖像，發(fā)現(xiàn)遺漏的瘺管管徑細(xì)小，并且均為括約肌間型肛瘺，患者年齡較輕，括約肌間隙狹窄，影響了瘺管的顯示。同時(shí)，有3 個(gè)瘺管在術(shù)前MRI 檢查中顯示，而手術(shù)未發(fā)現(xiàn)。通過復(fù)習(xí)術(shù)前MRI 圖像，發(fā)現(xiàn)將纖維疤痕診斷為瘺管，坐骨直腸窩內(nèi)脂肪和括約肌間隙組織抑制不全是主要原因。

綜上所述，MRI 能比較準(zhǔn)確地顯示肛瘺的內(nèi)口，明確顯示瘺管的位置、分支及走行，對(duì)瘺管與周圍組織的關(guān)系可以進(jìn)行有效地評(píng)價(jià)，對(duì)臨床醫(yī)生術(shù)前制定合理的治療方案和手術(shù)計(jì)劃有著重要的指導(dǎo)意義，可以有效地提高復(fù)雜性肛瘺的治愈率，盡量減少手術(shù)對(duì)肛門組織的損傷。因此，我們認(rèn)為MRI 對(duì)于復(fù)雜性肛瘺的診斷具有重要的臨床實(shí)用價(jià)值，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

[1]Beets-Tan RG,Beets GL,Vander Hoop AG,et al.Preoperative MR imaging of anal fistulas： does it really help the surgeon[J]?adiology,2001,218(1)：75-84

[2]丁義江,丁曙晴,王業(yè)皇.丁氏肛腸病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006.271

[3]Scholefield JH, Berry DP, Armitage NC,et al. Magnetic resonance imaging in the management of fistula in ano [J].Int J Colorectal Dis,1997,12(5)：276-279

[4]趙秋楓,王嵩,張建軍,等.磁共振成像在肛瘺診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].上海醫(yī)學(xué)影像,2011,20(2)：120-122

[5]祝新,于小利,張碧云,等.直腸腔內(nèi)水囊結(jié)合相控陣線圈在復(fù)雜性肛瘺MRI 檢查中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國CT 和MRI 雜志,2009,7(6)：58-60