葉靜 張術明 王科

（航空工業(yè)363醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610041）

頸淋巴結結核是由結核分支桿菌感染引起的頸部淋巴結的急慢性特異性感染［1－2］。近年來該病發(fā)病率有所增加。結核分支桿菌可以由鼻咽喉、肺部或者全身任何地方的感染經(jīng)淋巴管或者血管轉移至淋巴結，因而造成即使原發(fā)灶已經(jīng)消失，仍然遺留淋巴結結核單獨存在的現(xiàn)象。該病常侵犯頸部多個淋巴結，呈串珠狀生長，進展期病灶可發(fā)生淋巴結融合，增大，積膿以致破潰。故根據(jù)臨床特點，頸淋巴結結核可以分為結節(jié)型、浸潤型、膿腫型及潰瘍型四類［3］。目前，外科處理主要有三種手段，切開引流、病灶清除及頸淋巴結清掃術。我科自2009年至2012年共收治頸淋巴結結核病人35例，分別應用上述三種手術方式結合抗結核藥物治療，現(xiàn)將其報告并分析如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料

男性15例，女性20例。年齡13～67歲。45歲以下的29例。病程10d～6y。病程在1m以內(nèi)的4例，1y以上的12例，1m至1y的19例。初發(fā)者32例，復發(fā)者3例。漢族17例，藏族18例。

1.1.2 臨床癥狀

包塊疼痛9例，長大8例，疼痛并長大6例，伴發(fā)熱、盜汗4例。按頸淋巴結外科分區(qū)［4］，包塊位于Ⅴ區(qū)12例，Ⅰ區(qū)10例，Ⅱ、Ⅲ區(qū)12例，Ⅶ區(qū)2例。

1.1.3 影像學檢查

單發(fā)包塊9例，多發(fā)26例（含融合性病變）。病變累及單側淋巴結的17例，累及雙側的18例。有肺結核病史或者胸片顯示肺部有鈣化灶的5例。

1.1.4 實驗室檢查

結核菌素純蛋白衍化物（PPD）皮試6例，其中5例呈陽性表現(xiàn)；結核抗體檢測3例，1例陽性，2例陰性；血沉檢查6例，4例異常，2例正常。

1.1.5 頸淋巴結結核分型標準［3］

頸淋巴結結核按臨床特點分為：結節(jié)型，表現(xiàn)為皮下捫到腫大的淋巴結，質(zhì)地中等，與皮膚及周圍組織無粘連，無明顯觸痛；浸潤型，表現(xiàn)為淋巴結互相融合或侵及皮膚及周圍組織，部分病例皮膚呈暗紅色，無明顯觸痛或僅有輕微觸痛；膿腫型，表現(xiàn)為局部有包塊，表面皮膚可正?；虺拾导t色，無觸痛或輕微觸痛，部分患者可觸到波動感或B超檢查發(fā)現(xiàn)局部有液性暗區(qū)；潰瘍型，就診時膿腫已自行破潰，創(chuàng)面經(jīng)久不愈，膿液呈米泔水樣或乳黃色。

本組中結節(jié)型者14例，浸潤型者7例，膿腫型3例，潰瘍型1例。

1.2 方法

1.2.1 外科手術

1.2.1.1 切開引流術

5例病人行膿腫切開引流術，即自膿腫表面切開皮膚即達膿腔，分離膿腔間隔，排出膿液，以雙氧水及碘伏溶液沖洗膿腔，切口不縫合，置入碘仿紗條引流，配合局部換藥，待肉芽生長，直至愈合。

1.2.1.2 病灶清除術

26例病人行病灶清除術，即皮膚切口后，沿病變組織與正常組織邊界分離，盡量切除炎癥組織，在直視下吸凈膿液，尋找潛在膿腔，刮除膿腫壁。術腔置入負壓引流管，切口Ⅰ期縫合。術后3～5d拔除引流管，局部加壓包扎3d。

1.2.1.3 頸淋巴結清掃術

4例病人行頸淋巴結清掃術，即清除病變范圍之內(nèi)的淋巴結及脂肪結締組織。術腔置入負壓引流管一根，Ⅰ期縫合切口，術后3～5d拔除引流管，局部加壓包扎3d。

1.2.2 抗結核藥物治療

所有病例均于術后至結核病醫(yī)院行規(guī)范藥物治療，用藥時間6～15月。

2 結果

行切開引流術的5例病人，術后愈合時間為16～45d，其中2例病人在切口尚未愈合時即發(fā)生新的淋巴結腫大。病灶清除術組26例患者切口均Ⅰ期愈合。頸淋巴結清掃術組4例病人切口也Ⅰ期愈合。隨訪觀察2m～2y，除了切開引流組中2例病人在術后服藥期間有新發(fā)腫大淋巴結以外，其余病人未見新發(fā)淋巴結，在藥物治療結束的病例中未見復發(fā)者。

3 討論

20世紀50年代前，結核病是危害人類健康的重大傳染病，50年代后隨著抗結核藥物的出現(xiàn)，結核病一度得到控制［5］。80年代以來，由于多藥耐藥性結核桿菌的感染及治療不規(guī)范等多種原因，結核病疫情回升，重新危害人類健康，致使頸淋巴結結核的發(fā)病率也逐年增加［6］，約占肺外結核病的81%［7］。

淋巴結結核早期診斷困難，有文獻報道，針吸活檢的敏感度及特異度分別為88%和96%［8］。本研究的結果遠遠低于此水平，這可能與針吸及病理技術有一定的關系。而切除活檢由于組織量大而且完整，往往能夠明確診斷。化學藥物治療是淋巴結結核最根本的治療方法。然而對于膿腫或潰瘍形成者，有鈣化的巨大淋巴結腫塊，藥物無法有效達到局部，同時對一些非典型分支桿菌感染的淋巴結，以及對藥物反應差的，規(guī)范藥物治療后殘留的淋巴結，均應當考慮外科手術治療［9］。

目前，外科手術方式主要是切開引流術、病灶切除術及頸淋巴結清掃術三種［10－11］。頸淋巴結清掃術一直是頸部轉移癌治療的最主要、最有效的手段之一［12］。其手術范圍廣，手術風險較大，術后并發(fā)癥發(fā)生機率相對較高。實際上，針對淋巴結核所做的頸清掃往往是擇區(qū)性而非根治性的，術后仍然需要全身藥物治療。因此筆者認為，頸淋巴結清掃術應該僅適用于那些對化療藥物不敏感，或不能耐受其副作用者。切開引流術是臨床上長期以來對膿腫的一種處理態(tài)度［13］，單純的切開引流術往往不能將壞死物質(zhì)清理干凈，尤其是膿腫壁，以及一些潛在的腔隙無法清除，膿腫周圍淋巴結又可發(fā)生干酪樣壞死、液化而形成多個淋巴結相通的內(nèi)竇道［14］，導致術后長期流膿，切口經(jīng)久不愈。病灶清除術是在直視下切除病灶，開放所有的潛在膿腔，腔內(nèi)負壓引流，Ⅰ期縫合切口。本研究中26例切口均Ⅰ期愈合，患者并無明顯的頸部皮膚麻木等不適，沿皮紋切口瘢痕也不明顯。潰瘍型者若皮膚受侵面積廣泛，宜先行抗炎治療，待炎癥局限后再考慮手術摘除病灶。

綜上所述，外科手術在頸淋巴結結核的診斷及治療中均起到重要的作用。我們認為，根據(jù)淋巴結結核的臨床分型。多發(fā)結節(jié)型應完整切除一個淋巴結行活檢明確診斷。對于抗結核藥物治療失敗或者不能耐受藥物治療者，可以考慮行頸淋巴結清掃手術。而對于單發(fā)結節(jié)型、浸潤型、膿腫型均可以采用病灶清除術治療，為避免手術并發(fā)癥，關鍵是從正常組織區(qū)域向病變區(qū)域逐步分離切除。盡量清除所有病變組織。清理壞死物，刮除膿腫壁。切口多能Ⅰ期愈合，復發(fā)少，配合抗結核藥物療效確切。因此，頸淋巴結結核的外科治療中，病灶清除術應該得到更加廣泛的應用。

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