張新橋

(衡陽(yáng)市第三人民醫(yī)院艾滋病科，湖南衡陽(yáng) 421001)

談特殊病區(qū)HIV患者集中靜脈采血

張新橋

(衡陽(yáng)市第三人民醫(yī)院艾滋病科，湖南衡陽(yáng) 421001)

目的總結(jié)高效率集中采集HIV患者靜脈血標(biāo)本.方法回顧性總結(jié)389例患者靜脈采血，從采血前準(zhǔn)備、怎樣選擇靜脈、采血時(shí)的體位配合，到扎止血帶、穿刺技巧、拔針，以及防標(biāo)本溶血，預(yù)防職業(yè)暴露及交叉感染.結(jié)果一次性成功采血89.5%，標(biāo)本符合要求100%，未發(fā)生職業(yè)暴露及交叉感染.結(jié)論從吸毒的艾滋病患者靜脈采血難于常人，采血過程及其前后準(zhǔn)備與處理均須?小心謹(jǐn)慎.參4.

HIV患者;靜脈采血;體位配合;穿刺技巧

衡陽(yáng)市第三人民醫(yī)院特殊病區(qū)收治違法HIV患者，由勞教所管理其日常生活起居，日常行為有一定限制性，診療、護(hù)理有其特殊模式，從警力及其他綜合因素考慮，除急癥、重癥外，靜脈采血統(tǒng)一定為星期一集中采集.患者為特殊群體，其心態(tài)扭曲、情緒不穩(wěn)定、抵抗力弱、病情較重、靜脈血管破壞嚴(yán)重、拒絕采血、患者較多等俱多原因，造成護(hù)士采血困難，為達(dá)到高效率采集標(biāo)本的目的，對(duì)選擇靜脈、體位配合、穿刺技巧、防止溶血、防職業(yè)暴露和交叉感染等有一定的體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下.

1 床資料

1.1 一般資料

2010年7 月至2012年3月共收治違法HIV患者389例，均既為HIV患者，又為服刑人員，年齡18～59歲，平均年齡37歲，大多因靜脈吸毒致靜脈損壞，其中雙側(cè)腹股溝潰痬9例，單側(cè)腹股溝潰瘍25例，單側(cè)下肢靜脈栓塞致水腫16例，上、下肢淺靜脈疤痕、結(jié)節(jié)、硬化223例，雙側(cè)頸外靜脈處紅腫3側(cè)，因病情嚴(yán)重而靜脈隱匿者39例.

1.2 結(jié) 果

389 例患者共采血3 800次，一次成功3 400次，二次成功285次，多次成功115次，標(biāo)本未發(fā)生溶血，符合要求100%，采血時(shí)間為平均每例105 s，未出現(xiàn)皮下出血、血腫、青紫，未發(fā)生職業(yè)暴露.

2 采血要點(diǎn)

2.1 準(zhǔn)備工作

1)采血前一日，認(rèn)真查對(duì)每位患者醫(yī)囑，核對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單，做好采血管.采血管上標(biāo)記好病區(qū)、編號(hào)、姓名，申請(qǐng)單、采血管、血架編號(hào)一致，并告知患者采血目的、注意事項(xiàng)，

且督促執(zhí)行，如:飲食、藥物、心理護(hù)理等.

2)采血前將患者按編號(hào)排好隊(duì)列，工作人員準(zhǔn)備好采血管、采血針、注射器、棉簽、消毒液、壓脈帶、彎盤、一次性治療巾、治療墊、利器盒、檢驗(yàn)單、生活垃圾桶及醫(yī)用垃圾桶、備用手套、備用采血管、記號(hào)筆.

3)要讓患者精神放松，對(duì)一些脾氣較急躁或?qū)Σ裳幸蓱]、恐懼心理的患者，一定要態(tài)度和藹、誠(chéng)懇，耐心解釋，消除患者思想上的顧慮，解除患者的緊張心理，使之配合，為成功采血做好準(zhǔn)備工作.

2.2 采 血

1)護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)著裝、洗手、戴雙層手套、按編號(hào)叫姓名并核對(duì)檢驗(yàn)單、采血管及患者后行采血.

2)選擇靜脈:由于HIV患者大部分為吸毒者，靜脈破壞較為嚴(yán)重，血管潰爛、疤痕、結(jié)節(jié)、硬化、不充盈，皮膚感染、皮下結(jié)節(jié)、皰疹、靜脈栓塞致水腫等常見，導(dǎo)致采血困難，故選擇靜脈非常重要.①常規(guī)查看靜脈:看頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈等是否顯露、有無破壞、皮膚情況.②常規(guī)方法不能尋到采血靜脈時(shí)，要詢問患者對(duì)自身靜脈血管的熟悉情況，大部分都能從患者口中得到啟迪，如某些看似小血管，估計(jì)血量不夠，但患者自己有把握說穿刺成功后血液流出通暢的小血管、某些比較隱蔽的血管等，有些看似充盈但穿刺成功后血液流出不暢甚至回退的較大血管應(yīng)該避免.因?yàn)榛颊哽o脈吸毒時(shí)自己為自己注射，對(duì)自身能見到得到的血管都有比較真實(shí)的了解，為節(jié)約時(shí)間可征求患者的意見.③在患者自己不方便查看或注射的地方尋找，如前額、耳后、頸部、上臂背側(cè)、腹壁、腘窩等.④可選擇頸外靜脈、股靜脈.因頸外靜脈位置表淺、彈性好、管頸粗大，上段直徑(0.6±0.2)cm，充盈狀態(tài)下直徑最大可達(dá)0.8～1 cm［1］，且患者不方便自己注射，對(duì)血管破壞較少;股靜脈穿刺技術(shù)性較強(qiáng)，在有其他血管可利用的情況下，患者不會(huì)冒險(xiǎn)注射，因?yàn)榛颊咭曀鼮槲镜谋Ｃ?，故破壞相?duì)較少.

3)體位配合.①前臂或上臂前側(cè)血管:肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈、前臂淺靜脈等，患者取坐位或立位，患者面朝護(hù)士，伸出穿刺側(cè)上肢放于抽血臺(tái)，衣袖捋至需要高度.②前臂或上臂背側(cè)血管:坐位或立位，衣袖捋至需要高度，上肢背屈，與軀干成45～70度角，背對(duì)護(hù)士.角度大患者肌肉收縮，能量消耗大致患者勞累和不舒適，肌肉收縮壓迫血管致血流受阻易溶血影響檢驗(yàn)結(jié)果;角度太小，護(hù)士彎腰弧度大，不符合人體力學(xué)原則，長(zhǎng)時(shí)彎腰易導(dǎo)致護(hù)士疲勞、腰痛.③頸外靜脈:I.蹲位:患者取蹲位，頭稍偏向?qū)?cè)，護(hù)士站在患者穿刺側(cè)前側(cè)面，助手或患者自己用手指或壓脈帶壓迫頸外靜脈近心端，血管不充盈時(shí)囑患者深吸一口氣后用力向下憋氣、收縮腹肌，提高胸、腹腔內(nèi)壓，使勁外靜脈充盈.II.臥位:患者腳置床頭，頭鈄置床尾一側(cè)，頸下墊一小枕，使頸部充分暴露，頭偏向?qū)?cè)，護(hù)士站在患者頭端，余同蹲位.④股靜脈:同標(biāo)準(zhǔn)采血體位.⑤所有患者均可采取臥位，原則是欲穿刺血管所在體表位于相對(duì)上部，充分暴露血管.

4)扎止血.應(yīng)在穿刺點(diǎn)上方4～6 cm處扎止血帶，使靜脈充盈又不致青紫發(fā)紺、肢體遠(yuǎn)端發(fā)麻、蒼白等，止血帶壓力不足或過高，會(huì)造成表淺靜脈不充盈或深部靜脈回流受阻，導(dǎo)致血流減慢或中止;止血帶捆扎時(shí)間不可過長(zhǎng)，最好不超過半分鐘，遇到檢驗(yàn)項(xiàng)目多的患者可采血中途松開止血帶，繼續(xù)采至所有檢驗(yàn)項(xiàng)目采血完畢.

5)穿刺技巧.①如靜脈充盈且直，在穿刺部位下方，以左手拇指拉緊皮膚并固定靜脈，右手持注射器或采血針，針頭斜面向上與皮膚成15度～30度，在靜脈上或旁側(cè)刺入皮下，并沿靜脈走向快速刺入靜脈，進(jìn)皮及血管一氣呵成，中間不停頓，見回血后將針頭略放平，稍前行固定不動(dòng)，抽血至需要量時(shí)，放松止血帶.②對(duì)可見度差與皮膚水腫之血管，可消毒左手食指摸血管彈性確定血管走向，沿著血管走向在彈性好處穿刺.③對(duì)血管彎曲、彈性差、硬、滑者，可用左手食指與拇指分別固定靜脈兩端，兩指中間相隔4～6cm，并用兩指使彎曲血管撫直，采血針頭在靜脈上方直接進(jìn)入皮膚及靜脈.④皮膚菲薄、血管表淺、脆弱易破者，進(jìn)針時(shí)角度﹤5度或與皮膚平行，針頭進(jìn)入皮膚后再輕緩刺入血管，見回血后不再前行，固定穩(wěn)妥，并告知患者靜脈易破忽動(dòng)，取得合作.⑤有些因靜脈壓低或采血管負(fù)壓小無回血，可憑穿刺后感覺阻力消失有中空感后，叫助手用帶6～7號(hào)針頭的注射器在采血管軟塞處進(jìn)針抽氣增加負(fù)壓.⑥如遇穿刺點(diǎn)后方有明顯突出體表的骨突或組織，可改變穿刺方向，呈離心方向逆向穿刺.⑦中途流出不暢時(shí)，檢查針頭是否移位，針尖鈄面是否緊貼血管壁，可輕輕移動(dòng)針柄，觀察血液流出速度，將針柄轉(zhuǎn)置于血液流出最通暢之位置后固定.

6)拔針按壓.采血過程中有嚴(yán)格血量控制者血量達(dá)到要求時(shí)、無嚴(yán)格控制者采血管的血液由直線變?yōu)榈螤顣r(shí)迅速松開壓脈帶，拔針，則采血針內(nèi)血液可在試管內(nèi)負(fù)壓作用下吸入針孔，避免了污染和浪費(fèi).采用棉簽直壓法:左手先將棉簽頭端置于針眼處，梗部與血管平行輕置于血管上，然后右手快速將采血針退出血管及皮膚的瞬間，左手同時(shí)將棉簽向下壓向血管.囑被采血者用未采血側(cè)手的食指、中指、無名指并排橫壓在無菌棉簽上，大拇指向上托住上臂，使皮膚針眼與血管針眼同時(shí)被按壓，患者肘部處于伸直狀態(tài)，并告知患者棉簽按壓不要移位、不要揉搓、不換手，按壓力度適中，內(nèi)衣的袖口不要過緊，按壓時(shí)間充足，不小于5 min.

在臨床上，由于進(jìn)針角度、皮膚脂肪厚度和護(hù)士個(gè)人操作習(xí)慣不同，不是所有穿刺針在進(jìn)入皮膚的同時(shí)也進(jìn)入血管，有的穿刺針在進(jìn)入皮膚后，在血管上方平行移動(dòng)一段距離后再進(jìn)入血管，這使得皮膚針眼與血管針眼不在同一點(diǎn)，采用伸肘棉簽直壓法，由于按壓時(shí)棉簽與血管平行，且食指、中指、無名指并排橫向按壓時(shí)，按壓面積較大，皮膚針眼和血管針眼被同時(shí)按壓，因此減少了出血、血腫、淤血的發(fā)生［2］;按壓位置固定，棉簽不易移動(dòng)位置，穿刺點(diǎn)均勻受力，且能同時(shí)按壓到皮膚和靜脈血管兩個(gè)穿刺點(diǎn)，所以穿刺點(diǎn)出血、血腫、淤血少，穿刺血管得到保護(hù);按壓力度適中，可有效減少皮膚針眼出血及皮下淤血的發(fā)生，以最大限度地減少皮下出血、血腫、淤血.

7)防止標(biāo)本溶血.①護(hù)理工作中為避免采血時(shí)血液流出不暢或受阻，可事先準(zhǔn)備好無菌注射器，根據(jù)采血量從采血管抽取等量的空氣，可使血液順利吸入真空采血管，防止血液在針頭內(nèi)長(zhǎng)時(shí)存留凝固阻塞針頭，且易導(dǎo)致溶血.②抗凝采血管:立即動(dòng)作輕緩地將試管上下倒動(dòng)多次，時(shí)間不少于15秒，以便使管內(nèi)抗凝劑與血液充分混合［3］，用力過猛易造成紅細(xì)胞相互撞擊、導(dǎo)致細(xì)胞破裂、造成標(biāo)本溶血.③采用雙向針時(shí)針尾插入采血管后稍傾斜，使其尾部貼近采血管側(cè)壁，減少血流快速?zèng)_擊采血容器的機(jī)械性血細(xì)胞破壞.④待消毒液干后穿刺采血，減少消毒液對(duì)血液的化學(xué)性干擾.⑤盡可能用雙向采血針，特殊情況才使用注射器直接采血，避免注射器采血時(shí)血液在注射器停留和減少操作者抽取血液時(shí)速度控制不良.⑥掌握好壓脈帶的壓迫時(shí)間和松緊度:壓脈帶使用時(shí)間過長(zhǎng)或過緊而干擾血流速度和流向、破壞體液和血細(xì)胞之間的平衡、造成局部血流濃縮或激活凝血系統(tǒng)、造成標(biāo)本溶血［4］.⑦按順序采血:血培養(yǎng)管、無添加劑試管、抗凝管、含添加劑管.⑧保持血量符合標(biāo)準(zhǔn)，避免血量與抗凝劑量不合.⑨盡量做到一針見血，避免穿刺不順損傷組織;⑩按要求及時(shí)送標(biāo)本.○11扎壓脈帶后，不要用力拍打擠壓，以免損壞紅細(xì)胞.

2.3 防止職業(yè)暴露及交叉感染

1)遇到采血難度大，估計(jì)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，與患者說明情況，留到后采，避免較多患者等待，造成擁擠，增加職業(yè)暴露及交叉感染的機(jī)率.

2)采血時(shí)有干警全程維護(hù)秩序，避免患者為吸毒而逞亂拿取注射器及針頭，杜絕共用注射器及針頭造成交又感染，還能避免心理不平者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的傷害.

3)護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)操作;戴雙層手套，穿戴好衣帽，一人一針一管;嚴(yán)格無菌操作，做好職業(yè)防護(hù)工作.采血后針頭、注射器立即按規(guī)定放入利器盒;如臺(tái)上地下有血跡用酒精覆蓋、84液擦試.

4)用注射器采血時(shí)，在注入采血管時(shí)不要用力太大，讓采血管內(nèi)負(fù)壓自動(dòng)吸引注射器內(nèi)血液，避免壓力太大造成血液外濺;如管內(nèi)無負(fù)壓，可根據(jù)檢驗(yàn)?zāi)康脑诓挥绊懡Y(jié)果的情況下取下采血管蓋，直接從管側(cè)面輕輕注入，之后蓋上管蓋.

5)采血針頭與注射器連接緊密;用雙向針頭采血時(shí)，針尾插入采血管后要固定，避免針尾彈出造成污染;拔針后采血針頭內(nèi)血液吸入采血管后再拔出針尾.

6)采血完畢，清理現(xiàn)場(chǎng)，脫下外層手套，先用酒精擦試臺(tái)面，然后用2%84液擦試臺(tái)面、地面，最后脫下里層手套，肥皂洗手二遍，清水沖凈雙手，紫外線消毒采血室.

3 小結(jié)

該特殊群體中有心態(tài)扭曲、情緒不穩(wěn)定、拒絕采血者，在采血前即與其良好溝通，讓他們認(rèn)識(shí)到采血的目的和必要性，感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷，最終同意采血和良好配合，也是患者了解和提高醫(yī)學(xué)知識(shí)點(diǎn)的有效途徑.該組有81%患者靜脈血管破壞嚴(yán)重或隱匿，故血管的準(zhǔn)確評(píng)估與定位是采血成功的基礎(chǔ)，而正確的體位配合能使血管充分暴露和減輕護(hù)士、患者的疲勞，熟練的穿刺技巧是成功采血的保證，防止標(biāo)本溶血、正確留取標(biāo)本是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的關(guān)鍵，患者按次序進(jìn)行采血、按標(biāo)準(zhǔn)消毒隔離能有效杜絕交叉感染和防止職業(yè)暴露.靜脈采血是護(hù)理工作的常見技術(shù)，也是非常重要的護(hù)理內(nèi)容，能直接影響到檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，從而為疾病診斷提供重要依據(jù)和具有判斷病情嚴(yán)重性的參考價(jià)值;做好采血的相關(guān)護(hù)理還能提高HIV患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信賴，有利于患者的治療依從性，該組100%采血成功，未發(fā)生標(biāo)本不合格現(xiàn)象，但還有10.5%的患者未做到一次穿刺成功，有待在工作中進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn).

［1］顏 茭，李建芳，李新萍，等.頸外靜脈穿刺置管在大量輸液中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(5):46.

［2］劉紅鳳.伸肘按壓靜脈采血穿刺點(diǎn)止血時(shí)間探討［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(5):49.

［3］閆 彩，劉娜琳.一次性自動(dòng)定量靜脈采血管采血后血小板檢測(cè)結(jié)果異常的教訓(xùn)［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22(23):5.

［4］丁兆榮.靜脈采血的常見問題及注意事項(xiàng)［J］.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，(5):92.

Talk About HIV Patients of Special Ward Concentrated Venous Blood Sampling

ZHANG Xin-qiao
(Department of Control and Treatment The AIDS，the third people's hospital，hengyang ，Hunan，421001，china)

Objective:Summarized the procedure of venous blood collecting from HIV patients.Methods:Retrospectively reviewed procedures regarding the venous blood specimen collections from 389 HIV cases ，analyzed every step included the preparation，vein selection，patient position，tourniquet performing，puncture techniques，sample post-collecting treating，healthcare occupational exposure and cross infection prevention as well.Results:The successful rate of venous collection is 89.5% ，all of the specimen meet the requirements，no occupational exposure and cross-infection happened.Conclusion:It is more difficulty for venous sample collection from drug abusers with HIV than others，every step of whole procedure contained pre-and post-puncture must be careful concerned.4refs.

HIV patients;venous sampling;body position coordination;puncture techniques

R472

A

1671－6361(2012)02－0037－04

2012－04－28

張新橋(1963－)，女，湖南衡陽(yáng)人，主管護(hù)師，研究方向:臨床護(hù)理.