同種異體腎移植是終末期腎病的主要治療方法之一，多尿期是腎移植病人腎功能恢復(fù)過程中的重要階段。腎移植病人圍術(shù)期環(huán)境復(fù)雜多變，及時(shí)有效地維護(hù)水、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持治療至關(guān)重要[1]。為使腎移植術(shù)后多尿期的補(bǔ)液更加安全、有效、便捷，現(xiàn)對(duì)腎移植術(shù)后多尿期補(bǔ)液方式進(jìn)行探討。

1 腎移植術(shù)后多尿期的定義

移植腎的血液循環(huán)建立后，約60%的病人出現(xiàn)多尿，每小時(shí)尿量600mL以上。由于病人術(shù)前有不同程度的水、鈉潴留，血尿素氮增高引起的滲透性利尿，術(shù)中使用甘露醇和利尿藥，以及供腎因?yàn)榈蜏乇４娑绊懩I小管的重吸收功能等原因造成的移植腎這一異常排尿情況稱為多尿現(xiàn)象。此現(xiàn)象多出現(xiàn)在術(shù)后24h內(nèi)，所以稱為腎移植術(shù)后多尿期[2]。

2 腎移植術(shù)后多尿期補(bǔ)液的重要性

腎移植術(shù)后多尿期是大多數(shù)接受腎移植手術(shù)的病人術(shù)后必經(jīng)的一個(gè)階段，病人術(shù)后尿量峰值主要集中在手術(shù)后24h內(nèi)，可達(dá)數(shù)千甚至上萬毫升。多尿期大量電解質(zhì)隨尿液丟失，若處理不當(dāng)，會(huì)引起電解質(zhì)紊亂和嚴(yán)重脫水等并發(fā)癥，甚至危及病人生命。腎移植術(shù)后早期電解質(zhì)的調(diào)節(jié)是提高腎移植病人存活率的重要環(huán)節(jié)之一[3]。

2.1 補(bǔ)液原則 嚴(yán)格把握“量出為入”的原則[4]，同時(shí)考慮到體表蒸發(fā)和呼吸蒸發(fā)等丟失液體量，視病房溫度適當(dāng)調(diào)節(jié)。保持出入量基本平衡，嚴(yán)密觀察病人的病情，是平安度過多尿期的關(guān)鍵。維持多尿期尤其是峰值期間移植病人循環(huán)血量和血壓穩(wěn)定；多尿峰值期在保證循環(huán)血量充足的情況下，移植病人的血壓對(duì)尿量有明顯影響，由于早期腎小球灌注壓的調(diào)節(jié)尚未建立，移植腎主要依靠病人平均動(dòng)脈收縮壓維持腎臟血流灌注[5]。同時(shí)，注意預(yù)防代謝性酸中毒，由于缺血性－再灌注損傷、急性排斥反應(yīng)及環(huán)孢素的腎毒性等，使得短期內(nèi)移植腎臟的碳酸氫鈉緩沖系統(tǒng)的再生能力恢復(fù)不足，主要表現(xiàn)為腎小管性酸中毒，需及時(shí)予以糾正[6]。腎移植病人多尿期應(yīng)規(guī)律、及時(shí)補(bǔ)充水及電解質(zhì)，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持有助于吻合口愈合，尿量穩(wěn)定后仍應(yīng)預(yù)防代謝性酸中毒。

2.2 補(bǔ)液量 腎移植術(shù)后多尿期補(bǔ)液總量應(yīng)考慮到以下因素：術(shù)后非顯性失水量（一般30mL／h～60mL／h）；顯性失水量包括尿量及各種引流量、第三間隙造成的體液減少、腎移植手術(shù)中血容量的喪失[1]。高振利等[2]認(rèn)為，尿量＜200mL／h時(shí)補(bǔ)液量等于尿量；尿量為200mL／h～500mL／h時(shí)補(bǔ)液量等于尿量的70%；尿量＞500mL／h時(shí)補(bǔ)液量等于尿量的50%。段萬玲等[7]認(rèn)為，當(dāng)尿量大約500mL時(shí)可減少100mL；大于1000 mL時(shí)減少補(bǔ)液200mL，當(dāng)24h尿量＜5000mL時(shí)，24h的出入量之差應(yīng)盡量控制在500mL左右；當(dāng)24h尿量＞5000mL時(shí)，24h的出入量之差應(yīng)盡量控制在1000mL左右。姜旖菲等[8]認(rèn)為24h出入量之差應(yīng)控制在病人體重的1／30～1／35（1000mL～1500mL）以內(nèi)。臨床上應(yīng)視血壓及心率的變化分析血容量的充足與否，靈活掌握補(bǔ)液量。為保證水、電解質(zhì)相對(duì)平衡，及時(shí)補(bǔ)充過度丟失的成分，每日抽血監(jiān)測(cè)電解質(zhì)指標(biāo)，必要時(shí)隨時(shí)檢驗(yàn)。

2.3 補(bǔ)液種類 腎移植術(shù)后多尿期病人水電解質(zhì)平衡的維護(hù)，即輸液方案的制訂一直備受關(guān)注，不同腎移植中心存在差異[2，7－10]。劉奉玲等[9]制定了不同的“腎移植術(shù)后多尿期循 環(huán)輸液表”等。綜合多項(xiàng)研究表明，補(bǔ)液種類大致相同，主要為葡萄糖溶液和乳酸鈉林格氏液，其他包括平衡液、10%葡萄糖、生理鹽水、10%氯化鉀、10%葡萄糖酸鈣、5%碳酸氫鈉，如有病情變化，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果隨時(shí)調(diào)整輸液種類及順序。為預(yù)防腎小管性酸中毒，維持水、電解質(zhì)的穩(wěn)定，補(bǔ)液中要包含1g～3g鉀離子，125mL碳酸氫鈉[11]。由于手術(shù)應(yīng)激及腎移植術(shù)后大劑量激素沖擊治療，病人血糖會(huì)出現(xiàn)一過性的升高，應(yīng)在循環(huán)補(bǔ)液的葡萄糖中按1∶4或1∶3的比例加入胰島素，減輕胰腺負(fù)擔(dān)，保持血糖穩(wěn)定[12]。張曉萍等[10]采用果糖替換葡萄糖，為糖尿病腎病病人輸液時(shí)，無需在葡萄糖注射液中加入胰島素，安全有效?？股睾兔庖咭种苿┑戎委熡盟帒?yīng)另外配制液體輸入。

2.4 補(bǔ)液順序 傳統(tǒng)的補(bǔ)液順序是將液體按醫(yī)囑順序逐瓶輸入。劉奉玲等[9]按照腎移植術(shù)后多尿期補(bǔ)液順序表進(jìn)行補(bǔ)液，每個(gè)循環(huán)輸入12瓶125mL～500mL容量不等的溶液。在臨床工作中，根據(jù)病人的病情變化及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果隨時(shí)調(diào)整輸液種類及順序。

2.5 補(bǔ)液方法 腎移植術(shù)后多尿期補(bǔ)液時(shí)，因?yàn)檩斠毫看?，?個(gè)～4個(gè)血管通路進(jìn)行補(bǔ)液。由于補(bǔ)液速度較快，需頻繁更換輸液瓶，不僅加大了工作量，導(dǎo)致病人擔(dān)心輸液瓶滴空而精神緊張，不利于術(shù)后早期康復(fù)，同時(shí)增加了細(xì)菌感染機(jī)會(huì)[7]。段萬玲等[7]以傳統(tǒng)方法為參照，將液體混合配制成離子濃度和滲透壓適應(yīng)病人移植腎功能恢復(fù)的大容量（約4L袋）袋狀液體（腎移植營養(yǎng)液），這種大容量腎移植營養(yǎng)液的應(yīng)用克服了傳統(tǒng)補(bǔ)液的不足，減輕了護(hù)士工作量，離子濃度適于病人移植腎功能的恢復(fù)，減少了細(xì)菌和微粒污染的機(jī)會(huì)，降低空氣進(jìn)入病人血管的危險(xiǎn)，減輕了病人的心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了腎移植術(shù)后護(hù)理的完善。我科采用3L袋經(jīng)輸液泵輸液，能夠準(zhǔn)確控制輸液速度，使液體及藥物速度均勻、用量準(zhǔn)確并安全地進(jìn)入病人體內(nèi)發(fā)生作用，且可嚴(yán)格貫徹“量入為出”的原則。

3 多尿期補(bǔ)液的護(hù)理

3.1 監(jiān)測(cè)生命體征 腎移植多尿期大量補(bǔ)液，速度與量掌握不好，極易發(fā)生脫水、水腫甚至水中毒。因此，在輸液過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及中心靜脈壓，術(shù)后血壓以不低于病人術(shù)前基礎(chǔ)血壓為宜。輸液量過少，脫水量超過體重的6%以上，心率和脈搏都會(huì)增快，若晶體液輸入太多，可導(dǎo)致血漿和白蛋白失衡，心率也會(huì)增快[13]。

3.2 注意病人有無脫水和水腫 注意觀察和詢問病人口渴程度，觀察皮膚彈性、眼眶是否凹陷以及有無水腫等，以防止脫水或水腫。

3.3 指導(dǎo)病人進(jìn)行自我監(jiān)測(cè) 應(yīng)用腎移植病人自我監(jiān)測(cè)表，包括一般生理狀況和出入量記錄表兩部分。一般生理狀況包括體溫、血壓、體重等；出入量記錄表包括各時(shí)間段的尿量、靜脈入量、口入量、引流量等。腎移植病人自我監(jiān)測(cè)表的應(yīng)用可直觀地反映病人的狀況，使得腎移植病人能夠盡快地熟悉術(shù)后疾病管理的知識(shí)，提高病人對(duì)疾病的自我管理能力，動(dòng)態(tài)掌握病情變化的信息，出現(xiàn)問題可及早干預(yù)，提高了臨床護(hù)理質(zhì)量，提高了病人滿意度。

4 小結(jié)

腎移植術(shù)后多尿期大量快速補(bǔ)液時(shí)采用大容量袋裝營養(yǎng)液的離子濃度適于病人移植腎功能的恢復(fù)，減少了細(xì)菌和微粒污染的機(jī)會(huì)，降低了空氣進(jìn)入病人血管的危險(xiǎn)，減輕了病人的心理負(fù)擔(dān)，并大大減輕了護(hù)士工作量，促進(jìn)了腎移植術(shù)后護(hù)理的完善。3L或4L袋補(bǔ)液，采用輸液泵泵入能夠準(zhǔn)確控制輸液速度，使液體及藥物速度均勻、用量準(zhǔn)確并安全地輸入，這種簡(jiǎn)便、恰當(dāng)、合理的補(bǔ)液方法使醫(yī)護(hù)人員能從容有序地進(jìn)行補(bǔ)液治療。當(dāng)然，輸液過程中要隨時(shí)關(guān)注電解質(zhì)濃度的變化[14]，當(dāng)出現(xiàn)離子濃度過高時(shí)，要果斷決定3L或4L袋是否繼續(xù)應(yīng)用，避免出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂情況發(fā)生。若不通過3L或4L袋補(bǔ)液，護(hù)理人員應(yīng)全面掌握每日補(bǔ)液總量，按計(jì)劃遵照一定順序交叉輸入，避免短時(shí)間單純輸入某類液體導(dǎo)致水、電解質(zhì)平衡紊亂及酸堿平衡失調(diào)。

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