胡明珠

血液從破裂的血管直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)，又稱自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血是出血性腦卒中常見的臨床類型?？砂l(fā)生于任何年齡，但以30～40歲較為多見。近年文獻(xiàn)報(bào)告認(rèn)為:40～50歲最為多見，常見病因?yàn)橄忍煨詣?dòng)脈瘤破裂，多見于20～40歲的年輕人，其次是腦動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤，50歲以上最為多見，第三為腦血管畸形。多數(shù)患者急驟發(fā)病，表現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗、數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至最嚴(yán)重程度[1-3]。本文對(duì)我院2002年2月～2006年10月收住的21例原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的有關(guān)臨床觀察與護(hù)理問題報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組21例原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者均經(jīng)CT檢查確診，其中男10例，女11例，年齡19～87歲，平均年齡57.52歲。高血壓11例，收縮壓150～270 mm Hg，平均188.64 mm Hg，舒張壓90～120 mm Hg，平均105 mm Hg。蛛網(wǎng)膜下腔再出血3例，腦梗塞2例，梗阻性腦積水3例，肺部感染2例，心律失常4例，腦疝4例，尿路感染2例，應(yīng)激性上消化道出血1例，糖尿病4例。死亡3例。臨床表現(xiàn):頭痛伴嘔吐19例，劇烈頭痛14例，抽搐3例，大小便失禁4例，昏迷6例(其中深度6例，中度1例，淺度1例);頸廟6例，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失5例。心電圖檢查:ST-T呈異常改變7例，心律失常4例(室性早搏2例，房性早搏2例)，Q-T間期延長3例。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理原則 為制定周密護(hù)理計(jì)劃，采取有效護(hù)理措施，達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo):臨床癥狀消失，情緒穩(wěn)定，生活需要能夠滿足，出血停止及預(yù)防再出血，降低死亡率。(1)基礎(chǔ)護(hù)理:蛛網(wǎng)膜下腔出血患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息4～6周，臥床期間禁止起坐、洗頭、沐浴及其它下床活動(dòng)，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)工作責(zé)任心，盡最大努力滿足患者日常所需。為患者提供安靜、舒適的環(huán)境，減少探視，避免聲、光刺激和頻繁接觸、打擾患者，治療護(hù)理應(yīng)集中進(jìn)行。(2)避免誘發(fā)因素:指導(dǎo)患者避免精神緊張、情緒波動(dòng)，不宜用力排便、屏氣及劇烈咳嗽等。積極鼓勵(lì)和協(xié)助臥床患者定期更換體位，每2 h翻身、叩背1次，定期用50%乙醇按摩受壓部位，給予氣墊床以防褥瘡和墜積性肺炎的發(fā)生。(3)加強(qiáng)飲食護(hù)理:對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者要保證給予足夠的營養(yǎng)，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。神志清楚的患者給予清淡、易消化及含有豐富的維生素飲食，飲食的速度不宜過快，以免引起嘔吐、嗆咳甚至窒息。對(duì)昏迷或吞咽困難的患者應(yīng)早期給予留置胃管，給予含高蛋白、高熱量、高維生素的飲食鼻飼，每天注入足夠的水份和富有營養(yǎng)的流質(zhì)食物。但鼻飼注意口腔護(hù)理，每日對(duì)口腔進(jìn)行2～3次清除口腔、鼻部分泌物，選用1.5%碳酸氫納或生理鹽水溶液。(4)注意引流管的護(hù)理:①保持胃管通暢，避免扭曲，注意觀察胃液的顏色，鼻飼要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注入流汁時(shí)應(yīng)先判斷胃管是否在胃內(nèi)，防止盲目注入引起人為的吸入性肺炎，胃管每周更換1次，從對(duì)側(cè)鼻孔插入。②保持留置導(dǎo)尿管通暢。每2小時(shí)開放1次，尿道口每日用碘伏棉球擦洗兩次，膀胱沖洗每日1～2次，尿袋更換1次/d，尿管更換1次/周。

2.2 合理給與氧氣吸入 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，一般病情較為嚴(yán)重，由于腦組織受壓刺激，可發(fā)生不同程度的腦水腫，出現(xiàn)呼吸不穩(wěn)定，重者發(fā)生昏迷，出現(xiàn)呼吸衰竭。所以要早期給與氧氣吸入。根據(jù)血氧飽和度(SPO2)監(jiān)測(cè)結(jié)果，隨時(shí)調(diào)整氧流量，確保血。氧飽和度達(dá)90%以上，做到合理、有效給氧。給氧過程中要堅(jiān)持每天更換濕化液1次，一般選用蒸餾水或生理鹽水作為濕化液。

2.3 做好心理護(hù)理及心理支持 蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病急驟，表現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐，患者可能會(huì)受到較為強(qiáng)烈的刺激，產(chǎn)生心理應(yīng)激反映，如焦慮、悲觀、失望、恐懼及絕望，產(chǎn)生憤怒情緒等。對(duì)這些患者，護(hù)理人員要及時(shí)的了解和分析其心理狀態(tài)，以良好的自身素質(zhì)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)質(zhì)量與患者進(jìn)行心理溝通，使其振作精神，保持良好的心理狀態(tài)，并與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。在進(jìn)行語言溝通的同時(shí)，還要加強(qiáng)非言語的溝通，如:目光的接觸，身體的接觸及保持微笑均可使患者感到可依賴及心里安撫，清除焦慮及解除患者心理恐懼與不安，使患者有安全感。同時(shí)要嚴(yán)禁對(duì)患者傳達(dá)不利心理方面的病情進(jìn)展及其它信息。鼓勵(lì)患者樹立信心，了解該病是可以治愈的，要以高度的責(zé)任心，對(duì)患者進(jìn)行曉之以理，動(dòng)之以情，不急躁、不厭煩，精心護(hù)理。

2.4 嚴(yán)密注意病情觀察 包括以下幾方面:

2.4.1 生命體征觀察 給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。密切觀察體溫、血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度(SPO2)及神志變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，立即報(bào)告醫(yī)生，并作好記錄。

2.4.2 顱內(nèi)壓增高及腦疝形成的觀察 蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期應(yīng)著重對(duì):(1)意識(shí)觀察:意識(shí)障礙出現(xiàn)多在出血數(shù)分鐘至一小時(shí)內(nèi)，若出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，或出現(xiàn)昏迷—清醒—再昏迷，應(yīng)考慮顱內(nèi)繼續(xù)出血，腦血管痙孿或有腦疝形成。如果出現(xiàn)躁動(dòng)不安，可能為病情惡化的先兆。本組3例死亡病例中有2例為腦疝形成，3例均為昏迷進(jìn)行性加重。其中1例同時(shí)并發(fā)有腦出血破入腦室病情進(jìn)一步惡化而死亡。(2)瞳孔觀察:臨床上主要注意觀察瞳孔的大小、形態(tài)、對(duì)光反射變化，并進(jìn)行對(duì)比性觀察。若瞳孔早期縮小，或時(shí)大時(shí)小，為腦疝形成前兆;若瞳孔逐漸散大，＞6 mm以上，邊緣不整，對(duì)光反應(yīng)遲純或消失，應(yīng)考慮為小腦幕切跡疝的形成;若兩側(cè)瞳孔散大＞6 mm以上，對(duì)光反應(yīng)遲純或消失應(yīng)考慮為小腦扁桃體疝的形成或腦干損傷:若兩側(cè)瞳孔縮小而固定，形狀規(guī)則，對(duì)光反射消失應(yīng)考慮是蛛網(wǎng)膜下腔出血波及橋腦所至。(3)若顱內(nèi)壓升高，早期可能有呼吸、脈搏加快，血壓升高。若顱內(nèi)壓繼續(xù)升高，腦血液循環(huán)障礙，腦組織缺氧，血中CO2蓄積，刺激呼吸中樞，可致呼吸加深甚至出現(xiàn)鼾聲。

2.4.3 再出血的觀察 蛛網(wǎng)膜下腔出血大約有20% ～50%的患者在首次出血后發(fā)生再次出血，一般發(fā)生在首次出血后4周內(nèi)，尤其首次出血后6～11 d發(fā)生率較高。若患者于病情穩(wěn)定后再次出現(xiàn)劇烈頭痛、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、頻繁性嘔吐、瞳孔不等大臨床表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑有再次出血的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給與及時(shí)處理。為了防止再出血，目前有多數(shù)學(xué)者認(rèn)為:在病情允許的情況下，應(yīng)爭取72 h內(nèi)完成腦血管造影，查明病變性質(zhì)及部位，早期給予介入治療，這是防止再次出血的根本措施。

2.4.4 腦血管痙孿觀察 蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙孿、繼發(fā)腦缺血及腦梗死是其較為常見而且較為危險(xiǎn)的并發(fā)癥，在臨床觀察中，應(yīng)引起高度重視。根據(jù)痙孿發(fā)生的時(shí)間可分為急性痙孿，多在30 min內(nèi)表現(xiàn)為短暫的意識(shí)障礙。而發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后4～12 d并持續(xù)數(shù)日至數(shù)周而發(fā)生的痙孿稱之為遲發(fā)性痙孿，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后又出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征及意識(shí)障礙或原有基礎(chǔ)上加重。此癥狀及體征多不穩(wěn)定，持續(xù)性腦血管痙孿可導(dǎo)致腦梗死、腦軟化，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷而死亡，所以要認(rèn)真的做好臨床觀察，并做好觀察記錄。

2.4.5 并發(fā)癥的觀察 (1)呼吸道感染:蛛網(wǎng)膜下腔出血后由于機(jī)體抵抗力下降，長期臥床、咳嗽無力，痰液及分泌物排出不暢，易發(fā)生墜積性肺部感染。因此，應(yīng)嚴(yán)密的注意觀察，認(rèn)真的做好護(hù)理。定時(shí)翻身叩背，神志清楚者應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，若分泌物粘稠不易咳出，應(yīng)及時(shí)行超聲霧化及吸痰等。本組資料中發(fā)生肺部感染2例，經(jīng)積極配合治療及有效有護(hù)理均全愈出院。(2)應(yīng)激性上消化道出血:由于出血或腦血管痙孿，可影響丘腦下部導(dǎo)致胃腸功能絮亂，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血，一旦出現(xiàn)上消化道出血，其臨床預(yù)防后較差，死亡率高。本組資料中發(fā)生1例并發(fā)上消化道出血，經(jīng)治療無效死亡。臨床在觀察中，應(yīng)嚴(yán)密的注意觀察大便及嘔吐物的顏色，如有異常改變，應(yīng)及時(shí)送檢，并做好記錄，報(bào)告醫(yī)生采取措施。(3)心臟損害:蛛網(wǎng)膜下腔出血-后可影響植物神經(jīng)及內(nèi)臟功能障礙，臨床上可出現(xiàn)心電圖的異?，F(xiàn)象。常表現(xiàn)為缺血性ST-T的改變及心律失常[4]。本組資料中有7例出現(xiàn)缺血性ST-T改變，4例心律失常，3例Q-T間期延長。在整個(gè)病程中注意對(duì)比觀察，多數(shù)患者無需特殊處理，往往隨原發(fā)病的治愈而缺血性ST-T改變逐漸恢復(fù)正常。

3 體會(huì)

蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床發(fā)病急驟，常常在重體力勞動(dòng)、咳嗽、用力排便、飲酒、奔跑、情緒激動(dòng)等誘因下發(fā)病，大約20%～30%的患者可詢及誘因。本病的預(yù)后取決于病因、病情、出血情況及神經(jīng)系統(tǒng)的體征。由動(dòng)脈瘤破裂引起的出血預(yù)后較差，而血管畸形所致者或病變的血管距腦干、丘腦下部較遠(yuǎn)、破裂的口徑較小而年齡較輕者、初次發(fā)病臨床癥狀較輕者、病情穩(wěn)定及神志清楚者，多恢復(fù)良好。在我們觀察與護(hù)理的21例蛛網(wǎng)膜下腔出血的病例中，2周內(nèi)死亡的3例患者，經(jīng)臨床觀察主要原因?yàn)?出血量大，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，顱內(nèi)壓升高腦疝形成，血壓較高及并發(fā)癥的發(fā)生。2周以后18例患者經(jīng)治療及觀察護(hù)理，絕大部分患者臨床恢復(fù)良好。因此，在該病的早期，給予嚴(yán)密的觀察和認(rèn)真的護(hù)理極為重要。

對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的觀察與護(hù)理，筆者體會(huì)是:(1)要認(rèn)真地加強(qiáng)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的基礎(chǔ)護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量，強(qiáng)化整體護(hù)理水平。(2)做好對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的心理護(hù)理及心理支持，創(chuàng)建良好的護(hù)患關(guān)系。做好患者的心理護(hù)理及心理支持不僅能有效的控制其心理因素的不良影響，而且能夠擺脫藥物所無法醫(yī)治的痛苦，可使患者早期獲得全身心的康復(fù)。做好對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的心理護(hù)理是對(duì)該病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸起到不可忽視的作用，是臨床治療的重要組成部分。(3)嚴(yán)密的做好對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的病情觀察。通過嚴(yán)密觀察患者的生命體征(體溫、血壓、呼吸、心律等)、意識(shí)狀況、瞳孔、頭痛、嘔吐及抽搐等病情變化。并通過與患者接觸，觀察其特殊反應(yīng)，以利協(xié)助醫(yī)生準(zhǔn)確的判斷病情進(jìn)展情況。(4)認(rèn)真做好并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理。

蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床較為常見的并發(fā)癥為再次出血、腦血管痙孿、呼吸道感染、上消化道應(yīng)激性出血及褥瘡的形成等，這些并發(fā)癥的出現(xiàn)，將極大地增加對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療難度。所以，在護(hù)理過程中要加強(qiáng)責(zé)任心，對(duì)病情細(xì)心觀察，認(rèn)真做好健康宣傳教育，采取有效護(hù)理措施，施實(shí)整體護(hù)理，護(hù)患密切配合，盡最大努力防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生，有效的降低死亡率。

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