張 輝，田緒平，宣善井，巢 青

遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫是指顱腦損傷后首次查影像學(xué)資料(頭顱CT或MRI、腦血管造影等)未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，經(jīng)過一段時(shí)間后復(fù)查影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，或外傷顱內(nèi)血腫清除術(shù)后一段時(shí)間后其他部位再次出現(xiàn)血腫?，F(xiàn)將我科2003年10月～2010年12月收治的30例遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例，其中男22例，女8例，最大年齡92歲，最小年齡19歲。發(fā)病原因:車禍13例，跌傷14例，打擊傷3例。發(fā)病時(shí)間1 h～20 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)神智清醒的10例，煩躁，精神癥狀表現(xiàn)及昏迷的17例，腦疝，瞳孔不對(duì)稱，偏癱3例。GCS評(píng)分:13～15分11例，9～12分13例，6～8分3例，3～5分3例。

1.3 CT檢查 首次CT檢查正常的9例，單純顱骨骨折6例，蛛網(wǎng)膜下腔出血或合并顱骨骨折15例。復(fù)查CT硬膜外血腫7例，硬膜下血腫6例，腦內(nèi)血腫17例，其中額葉9例，顳葉7例，頂葉1例。

1.4 治療結(jié)果 保守治療15例，開顱血腫清除15例，其中去骨瓣減壓5例，鉆孔引流血腫2例，其中血腫清除術(shù)后遲發(fā)出血再次手術(shù)2例。治愈28例，恢復(fù)正常20例，輕殘4例，重殘3例，植物生存1例，死亡2例。

2 討論

2.1 外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫 本病是在CT廣泛使用于臨床后所推出的新概念，意指顱腦外傷后經(jīng)一定時(shí)間后經(jīng)CT或其它手段證實(shí)的原無血腫的部位出現(xiàn)的血腫，或血腫清除后一段時(shí)間內(nèi)原來無血腫的部位又出現(xiàn)的血腫;多發(fā)生在腦內(nèi)，也可以發(fā)生在硬腦膜下、硬腦膜外、腦室或混和性。

2.2 血腫發(fā)生因素及時(shí)間 (1)解剖因素:腦內(nèi)血腫的發(fā)生多在額顳部，與枕部著力導(dǎo)致的對(duì)沖傷有直接關(guān)系。解剖上前顱凹底凸凹不平，且有蝶骨嵴存在，枕部著力后，額顳腦實(shí)質(zhì)在顱底往復(fù)磨擦，造成額顳葉腦挫傷，該部位損傷致周圍小血管破裂出血，逐漸融合形成顱內(nèi)血腫。(2)原發(fā)性損傷因素:由原發(fā)損傷造成的顱骨骨折，顱骨板障血管出血，腦挫傷血管損傷、壞死、出血，逐漸形成血腫。(3)“壓力填塞效應(yīng)”的消失[1]:腦外傷患者，尤其是減速損傷，腦內(nèi)挫傷小血管及橋靜脈，均易出血。由于血腫和腦水腫產(chǎn)生的壓迫，形成相對(duì)平衡，阻止損傷血管繼續(xù)后出血。當(dāng)手術(shù)清除血腫，去除骨瓣，硬膜開放，壓力填塞效應(yīng)消失，原破損血管迅速出血，從而出現(xiàn)不同部位不同程度的遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。故廣泛腦挫傷合并血腫手術(shù)減壓后，應(yīng)高度警惕遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生。對(duì)保守治療的遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，也應(yīng)避免過度強(qiáng)調(diào)脫水。(4)凝血機(jī)制障礙:凝血機(jī)制障礙也是造成外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的因素之一，應(yīng)引起足夠的認(rèn)識(shí)。(5)發(fā)病時(shí)間:本組病例統(tǒng)計(jì)，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)生高峰期在12 h以內(nèi)的占總例數(shù)的63.3%，12～24 h內(nèi)占16.7%，24～72 h的占13.3%，大于72 h顯著減少，僅占6.7%。故傷后24 h左右為發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的高風(fēng)險(xiǎn)期，應(yīng)引起高度重視。年齡較大的顱腦損傷患者發(fā)病高峰期常在腦挫傷后3 d內(nèi)或其他腦內(nèi)血腫突然減壓之后[2]。需根據(jù)病情變化，及時(shí)復(fù)查CT。

2.3 預(yù)后及其治療 外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的預(yù)后與能否早期診治關(guān)系密切。早期診斷依據(jù):(1)傷后經(jīng)治療，意識(shí)狀況無改善或出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)定位征者。(2)血腫清除后病情改善，或一度好轉(zhuǎn)再次惡化，或出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大者。(3)首次CT掃描腦挫傷病灶輕，但臨床癥狀重，尤其是有腦挫傷伴局灶性出血，外側(cè)裂、腦溝及前縱裂有積血者。(4)血腫清除后，對(duì)側(cè)有骨折線者。(5)多發(fā)性損傷有低血壓史，糾正低血壓后，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)者。發(fā)現(xiàn)有以上情況患者均應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT以確診，盡早治療。外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的治療，可采用手術(shù)治療和非手術(shù)治療措施。凡具備手術(shù)指征的，均應(yīng)積極手術(shù)，清除血腫，徹底減壓。需要強(qiáng)調(diào)的是，隨著CT的廣泛使用和院前急救措施的完善，患者傷后到入院診治的時(shí)間大為縮短，此時(shí)頭顱CT檢查可能陰性或提示損傷輕微。所以要有警惕發(fā)生遲發(fā)性外傷性腦內(nèi)血腫發(fā)生的可能，避免延誤病情。

[1]董吉榮，江基堯，朱 誠，等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出原因及防治(附89例報(bào)告)[J].中華神經(jīng)外科雜志，1999，15(1):5.

[2]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:455.