馬 麗 邢新湘 羅 慧 張寅菊 李桂芳 馬金花

(蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 新彊 烏魯木齊 830000)

HIV職業(yè)暴露已成為全球性的公共衛(wèi)生問題。我國自1985年發(fā)現(xiàn)首例AIDS患者以來，至今已有20余年，現(xiàn)在AIDS的流行在我國已進入快速增長期。隨著AIDS臨床就診患者和HIV感染者的人數(shù)不斷增加，護士在護理技術(shù)操作中，已成為職業(yè)暴露的高危群體。面對這一嚴峻的形勢，護士應(yīng)充分認識HIV職業(yè)暴露的危害，加強自我防護，避免和減少職業(yè)性感染的發(fā)生。

1 HIV職業(yè)暴露的影響因素

1.1 醫(yī)院管理層的重視不夠 長期以來，醫(yī)院感染的控制與研究較關(guān)注患者HIV的傳播，對護理人員因職業(yè)暴露而感染HIV的狀況關(guān)注甚少，從而造成防護經(jīng)費和設(shè)施缺乏，制約著護士職業(yè)防護宣教的開展和措施的實施?！胺堑洹钡慕逃?xùn)以及各地職業(yè)暴露的事實告訴我們，醫(yī)護人員的職業(yè)防護問題還沒有做到位.醫(yī)護人員這種盲目樂觀和僥幸心理會使HIV職業(yè)暴露成為可能。

1.2 護理工作的職業(yè)特點 護士的工作責(zé)任重、精神壓力大、節(jié)奏快、生活缺乏規(guī)律，容易罹患身心疾病，如胃病、高血壓等。另外，我國護士社會地位偏低、收入不高，人員編制不足，常年在這種情況下工作，加重了她們的身心壓力，更容易發(fā)生職業(yè)暴露。

1.3 護士的人口學(xué)特征 ①護齡。護齡較短的年輕護士，由于工作經(jīng)驗少、操作不熟練、狀態(tài)不穩(wěn)定而發(fā)生職業(yè)暴露的概率相對于護齡較長的護士高。②性格。不同性格的護士在相同護理操作過程中暴露的頻率不同，理智型性格的護士職業(yè)暴露的次數(shù)明顯低于意志型和情緒型[1]。③科別。重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室因其工作性質(zhì)是發(fā)生職業(yè)暴露的高?？剖襕2]。④醫(yī)院級別。由于醫(yī)院規(guī)模較大，接診人數(shù)多，病員流動量大，一級甲等醫(yī)院的各種利器傷的發(fā)生率明顯高于二、三級甲等醫(yī)院[3]，故其工作人員的職業(yè)暴露發(fā)生率明顯高于其他等級醫(yī)院。此外，各級醫(yī)院聘用了大量的合同制護士，工作不穩(wěn)定使得她們經(jīng)常面對陌生的環(huán)境，工作壓力大，經(jīng)驗不足，在工作中更易發(fā)生職業(yè)暴露。

1.4 護士對HIV和AIDS知識掌握欠缺 臨床護士對HIV和AIDS感染相關(guān)知識的掌握程度與HIV職業(yè)暴露的預(yù)防效果密切相關(guān)。調(diào)查顯示[4，5]，護理人員對AIDS傳播知識的回答正確率只有24%，了解一部分的占30.9%，完全不了解的占39.6%，還有相當(dāng)一部分醫(yī)護人員有“AIDS離自身還很遠”的麻痹思想。臨床護理過程中，各種注射、輸液、血液標本的采集等是護士最常見、最大量的技能基礎(chǔ)操作，護士對艾滋病知識掌握欠缺或?qū)β殬I(yè)暴露的危險性認識淡漠，自我防范措施就不會落實到位，將給自身的安全帶來潛在的感染隱患，增加HIV職業(yè)暴露的危險性。

1.5 護士的自我防護意識差

1.5.1 不安全的操作導(dǎo)致醫(yī)療銳器傷的發(fā)生率增高。醫(yī)療銳器傷是一種由銳器刺入皮膚深部使受害者出血的意外傷害，是護士職業(yè)暴露的主要途徑。有報道護士銳器傷的發(fā)生率在國外為52.0%，在國內(nèi)為 63.4% ～64.5%[6]。損傷原因最多的是使用注射器，其次是打開玻璃安瓿和傳遞縫針等[7]。護士針刺傷多發(fā)生在分離注射器、雙手回套針帽、處置用過的針頭、拔針時誤扎到自己及侵入性操作不熟練時[8]。護士玻璃傷多因用手掰安瓿所致，雖然傷口沒有直接暴露在患者的血液、體液、污物中，但受傷后帶傷繼續(xù)工作，傷口再與患者血液、體液、污染物品等接觸，同樣存在暴露感染的危險。中華護理學(xué)會的一項調(diào)查[9]顯示，護士針刺傷發(fā)生率為80.6%，年人均3.5次，有36%的針刺傷發(fā)生在操作后整理用物時。

1.5.2 受傷后不能采取正確的措施預(yù)防感染。護士在受傷后大多數(shù)能及時進行傷口消毒，但對傷口處的擠血、沖洗、包扎等環(huán)節(jié)往往較為忽視，受傷后進行血液檢測率低僅為11%，受傷后報告率也低，為 10.2%[9]。

1.5.3 不愿意使用防護用品。護士在有可能接觸患者血液、體液的操作中戴手套的頻率低僅為7.7%[9]，認為戴手套沒有必要、麻煩、浪費時間、操作不方便。在接觸需隔離的患者時，護士主動戴防護鏡，穿隔離衣的頻率也相當(dāng)?shù)汀?/p>

1.5.4 不重視洗手環(huán)節(jié)。醫(yī)院感染中病原體傳播最主要的媒介是污染的手。臨床護士對正確洗手方法的掌握情況較差，在接觸每個患者后及時洗手率低只有37.9%[10]。

2 HIV職業(yè)暴露的途徑

2.1 表皮損傷 針頭刺傷表皮是護士最常見的一種職業(yè)暴露方式。如果損傷的皮膚與HIV陽性的血液、體液相接觸，則會使HIV病毒直接進入人體內(nèi)后獲得感染。2000年美國疾病控制中心資料顯示，美國醫(yī)務(wù)人員中已有57人被確診感染了艾滋病病毒，其中護士24人，由皮膚刺傷造成感染的就為48人，占84.2%[11]。職業(yè)性暴露通過表皮損傷引起血液傳播HIV的危險性為 0.2% ～0.5%[12]。

2.2 皮膚和黏膜 護理人員在護理技術(shù)操作中，被血液、體液濺到裸露的皮膚、面部、眼睛、口腔黏膜，可造成直接的皮膚或黏膜暴露。一般情況下，皮膚、黏膜意外暴露接觸HIV陽性血液、體液或污染的器材等而發(fā)生感染的可能性很低，但決不是不存在潛在危險。文獻報道[12]，經(jīng)皮膚黏膜的暴露傳播HIV的危險為0.1%。美國調(diào)查1201名醫(yī)務(wù)人員感染HIV的途徑5%為黏膜暴露[13?。

3 護士HIV職業(yè)暴露的防護措施

3.1 增強防范意識 加強對護理人員HIV職業(yè)暴露預(yù)防的宣傳教育，提高對HIV職業(yè)性感染的警惕性[14～16]。增強其防范意識，了解防范措施，自覺做好個人防護。

3.2 堅持普遍防護原則 暴露前堅持“普遍性防護原則”是避免艾滋病職業(yè)暴露感染的根本保證[17～19]。HlV職業(yè)暴露引起的職業(yè)感染，多數(shù)是通過被污染的針頭刺傷或其它利器割傷皮膚而引起，而這種損傷往往是由于護士本人疏忽大意或操作不當(dāng)造成。因此，每一位護士均需認真貫徹“預(yù)防為主”的方針，將“普遍性防護原則”貫穿到日常工作中，必須樹立把來自任何患者的血液都應(yīng)視為具有嚴重潛在危險的概念，嚴格遵守安全操作規(guī)程，嚴格掌握預(yù)防和控制艾滋病病毒職業(yè)暴露的防護技術(shù)。

3.2.1 認真洗手。洗手是預(yù)防感染傳播最經(jīng)濟、最有效的方法，在進行任何護理操作前后必須用肥皂和流動水認真洗手。

3.2.2 使用防護用具，避免直接接觸患者的體液。護士在護理操作過程中，手在可能接觸血液或體液時必須戴手套;在可能發(fā)生血液或體液飛濺到其面部時必須戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡;在有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染護理人員的身體時，還應(yīng)穿具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。護理人員手部有破損時，工作時間內(nèi)應(yīng)用一塊防滲透性的敷料將裂開的皮膚、潰瘍、或傷口覆蓋住。在進行有可能接觸HIV感染者血液或體液的操作時必須戴雙層手套。有研究表明，一個被血液污染的鋼針穿破一層乳膠手套或聚乙烯手套后，護理人員接觸到的血量比未戴手套時可能減少50%以上[21]。

3.2.3 安全注射及安全處理銳利器具。在進行侵襲性操作時，一定要保證足夠的光線，并盡可能減少創(chuàng)口出血。在任何情況下，均不要把用過的銳利器具徒手傳遞給別人，不要向用過的一次性注射器針頭上蓋針頭蓋，不要用手去擰使用過的針頭，不要用手毀壞用過的注射器，拿銳利器具時要小心。在創(chuàng)口縫合時，要特別注意減少意外傷，搶救時銳利器具要特別注意放在專用盒內(nèi)，并盡量放在靠近操作的地方。

3.2.4 加強消毒滅菌工作的管理及監(jiān)測，對所有器具嚴格消毒。推薦選用滅菌法或高水平消毒法，屬于此類的方法有熱力滅菌、高壓滅菌、微波滅菌等方法，以及用戊二醛、環(huán)氧乙烷。

3.2.5 安全處置廢棄物。國外有報道，使用防滲透、防刺破的銳器收集箱，被認為是最理想的減少利器傷的方法，可使利器傷降低50%[21]。在國內(nèi)，大醫(yī)院已開始應(yīng)用，把用過的注射器及銳利廢棄物及污染了患者血液、體液的一次性物品直接放到專門的利器盒里，3/4滿時即封箱停止使用，并放在兒童不可接觸的地方，統(tǒng)一集中焚毀。

3.3 發(fā)生暴露后的護理措施

3.3.1 暴露部位的處理。完整的皮膚暴露時，立即用肥皂水及流動水沖洗。黏膜暴露時，立即用清水和生理鹽水沖洗。目前尚無證據(jù)說明在完整的皮膚黏膜暴露時應(yīng)用消毒劑可以減少傳染的危險性[22]，因此有完整的皮膚時，不提倡擦洗皮膚或用消毒劑，以免造成擦傷或損傷，從而增加被感染的危險性。利器傷或針刺傷時，及時捏緊受傷部位的近心肢端處，從傷口近心端向遠心端擠壓，以把傷口的血液排出體外，阻斷傷口血液回流，何時用刺激性較小的消毒液(0.5% ～1.0%碘伏)沖洗傷口3～4min[22]，然后用高效消毒液(2%碘酊消毒、75%酒精脫碘)消毒包扎，注意不要一捏一松，要一直捏緊直到消毒后包扎才放松。傷口處理完之后，要立即對患者采血，檢測其HIV載量，以評估暴露級別。同時對暴露者進行HIV檢測，以確定原來有無HIV感染，并常規(guī)檢測兩者的乙肝病毒、丙肝病毒的血清標記物[24]。

3.3.2 職業(yè)暴露的報告制度。登記并報當(dāng)?shù)丶膊】刂撇块T，評估暴露級別，決定是否給予預(yù)防性用藥及確定預(yù)防用藥的方案。在暴露1～4h應(yīng)按暴露的級別，遵循專家意見實施預(yù)防性用藥。實施預(yù)防性用藥最晚不超過24h，如果用藥及時就可以把暴露感染危險降低79% ～8l%[23]。登記的內(nèi)容包括職業(yè)暴露發(fā)生的方式、時間、地點及經(jīng)過，是否實施預(yù)防性用藥，首次用藥的時間，藥物毒副作用，在暴露發(fā)生后的第4、8、12周及6個月時[1]的HIV抗體檢測及隨訪情況。由于HIV對身體及正常生活的危害性以及藥物毒副作用(少數(shù)人服用上述藥物后有胃腸反應(yīng)，如惡心、腹瀉，但尚能堅持服藥)的影響，暴露者要經(jīng)受身心兩方面的壓力，要注意休息、飲食、心理的調(diào)適，并進行專門心理咨詢干預(yù)。

雖然我國目前醫(yī)務(wù)人員職業(yè)感染HIV的報道很少，但是，隨著HIV感染者和AIDS患者的增加，與患者頻繁直接接觸的護士已成為職業(yè)暴露的高危群體。一旦臨床護士感染HlV后，不但對護士本人的身心健康及家人健康構(gòu)成威脅，還會對整個艾滋病臨床工作帶來負面影響，給臨床工作者造成極大的心理壓力，從而使大多數(shù)臨床護理人員更加恐懼艾滋病。因此，臨床護士應(yīng)深刻認識HIV職業(yè)暴露的危害性，做好個人的安全防護，并呼吁各級領(lǐng)導(dǎo)提高對HIV職業(yè)防護的重視。

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