趙春娟 張永梅

(寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科 寧夏 銀川 750004)

我科2008～2010年收治馬蹄腎患者5例，其中3例合并腎癌。在全麻下行經(jīng)腹腎癌根治術(shù)，經(jīng)全體醫(yī)護(hù)人員的密切配合護(hù)理，患者康復(fù)出院，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者男1例，女2例，年齡48～63歲，平均 55.5歲。術(shù)前經(jīng)尿路平片及造影、B超及CT檢查。CT可直接顯示兩腎下極融合部即峽部橫過(guò)主動(dòng)脈前方，且由于腎旋轉(zhuǎn)不良，腎盞位于腎前方，輸尿管越過(guò)峽部?jī)蓚?cè)前方下行。但馬蹄腎位置一般較低，需掃描到較低位置才能確定診斷[1]。入院診斷:馬蹄腎伴右腎占位。入院后在靜脈全麻下行馬蹄腎峽部切開術(shù)+右腎切除術(shù)，術(shù)后抗感染治療。經(jīng)過(guò)13天的精心治療和護(hù)理，患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 了解患側(cè)腎的病理變化及對(duì)側(cè)腎功能情況。仔細(xì)閱片了解畸形愈合的部位及分型，說(shuō)明手術(shù)后置入各種管道的作用及需配合的事項(xiàng)。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，糾正貧血和低蛋白血癥。間斷低流量吸氧，改善肺功能。術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，遵醫(yī)囑完成皮試、備皮、備血等術(shù)前準(zhǔn)備，禁食12小時(shí)、禁水4～6小時(shí)，術(shù)晨留置胃管及尿管，留置鎖穿管保證靜脈通道暢通。

2.2 術(shù)中配合 配合麻醉師完成靜脈全身麻醉，擺體位，保持靜脈通道通暢。吸氧，保持呼吸道通暢，防止窒息發(fā)生。密切觀察生命體征的變化，如有異常及時(shí)配合處理。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后專人護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征:每15～30分鐘測(cè)血壓、脈搏、呼吸及氧飽和度1次，并記錄，直至患者完全清醒病情平穩(wěn)定改為1～2小時(shí)測(cè)量1次，至次日晨。持續(xù)面罩吸氧，促進(jìn)二氧化碳排出.腹帶包扎傷口，減輕腹壁張力。詳細(xì)觀察術(shù)后第一次排尿的時(shí)間、尿量和顏色。如術(shù)后6小時(shí)無(wú)尿或排出大量血尿，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。注意每日的尿量、顏色、性質(zhì)，必要時(shí)留取標(biāo)本化驗(yàn)。應(yīng)在術(shù)后6小時(shí)復(fù)查生化，動(dòng)態(tài)了解現(xiàn)存腎的功能。留置導(dǎo)管的護(hù)理:①24小時(shí)嚴(yán)密觀察導(dǎo)尿管是否通暢、尿液的顏色和量的變化，保持尿道外口清潔，每天用0.02%醋酸洗必泰棉球擦拭尿道外口2次。②腎窩旁放置1根多孔乳膠引流管，將組織間或體腔中積聚的膿血、體液引至體外，防止術(shù)后感染，影響傷口的愈合。經(jīng)常用手由近端至遠(yuǎn)端進(jìn)行擠壓，防止阻塞管道。注意保持引流管與傷口黏膜接觸部位的清潔，以防感染。每天定時(shí)換藥，保持敷料外觀干燥，每天更換引流袋，觀察引流液的顏色性狀及量的記錄，如有異常，及時(shí)匯報(bào)處理。③鎖骨下靜脈穿刺置管。導(dǎo)管固定要牢固，每天更換敷貼時(shí)應(yīng)注意避免將導(dǎo)管脫出。采用留置管輸液者每日必須更換輸液裝置，每日注藥、輸液應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每天2次用0.5%聚維酮碘消毒導(dǎo)管入口處并更換敷貼和肝素帽，保持局部干燥，如發(fā)現(xiàn)有不明原因的發(fā)熱應(yīng)拔管。定期觀察有無(wú)滲血及導(dǎo)管是否通暢，如局部有滲血及時(shí)更換敷貼，必要時(shí)在敷貼上加一沙袋壓迫局部減少滲出。本組病例有2例發(fā)生局部滲血，采用上述方法得以解決。當(dāng)輸液治療完畢時(shí)抽取5mL肝素稀釋液(125U/mL)刺入肝素帽正壓封管，利用肝素抗凝作用預(yù)防留置導(dǎo)管內(nèi)血液凝固而堵管。如果患者有凝血機(jī)制障礙，采用生理鹽水封管(有2例采用該法)，采用邊推液邊退針的方法，使管道內(nèi)充滿封管液，退針后迅速關(guān)閉導(dǎo)管開關(guān)裝置，檢查肝素帽是否旋緊，防止回血及血液凝固阻塞導(dǎo)管。妥善固定導(dǎo)管末端并交待患者和家屬相關(guān)注意事項(xiàng):如發(fā)現(xiàn)回血及時(shí)加封一次。本組病例未發(fā)生導(dǎo)管阻塞。置管后要觀察全身情況和治療效果，如發(fā)生胸悶、呼吸困難或穿刺側(cè)呼吸音降低時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，本組1例患者置管后6小時(shí)訴胸悶，面罩吸氧時(shí)氧飽和持續(xù)低于85%，24小時(shí)入量超過(guò)5000mL而尿量不足500mL，請(qǐng)麻醉科會(huì)診后床頭胸片示導(dǎo)管穿入胸膜腔，立即行胸穿引出胸腔積液后患者情況好轉(zhuǎn)。

2.4 飲食護(hù)理 術(shù)后48小時(shí)禁食，靜脈輸液以利尿并維持水電解質(zhì)平衡。如已排氣可給流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到正常進(jìn)食。飲食以清淡、高蛋白、高維生素、易消化、無(wú)刺激性食物為宜。

2.5 術(shù)后腹脹的原因及護(hù)理 腎切除術(shù)后由于傷口較大，患者怕痛不敢活動(dòng)，加上麻醉原因造成腸蠕動(dòng)減慢，腸道內(nèi)細(xì)菌作用產(chǎn)生大量氣體，引起腹脹。術(shù)后第1天，可采取半坐臥位，做下肢活動(dòng);術(shù)后第2天，可下地床邊坐，床邊站;術(shù)后第3天，床邊活動(dòng)，室內(nèi)活動(dòng)100米;術(shù)后第4天，室內(nèi)及樓道活動(dòng)200米，并逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后早翻身活動(dòng)可促進(jìn)咳痰，防止發(fā)生墜積性肺炎;做下肢活動(dòng)可預(yù)防深靜脈血栓形成;半坐臥位，可增加肺通氣量，降低腹部張力，減輕傷口疼痛，有利于傷口引流，使感染局限于盆腔。

3 出院指導(dǎo)

出院后應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)服用藥物，注意服藥后有無(wú)不良反應(yīng)。慎用對(duì)腎有損傷的藥物，注意保護(hù)健側(cè)腎功能，應(yīng)用干擾素時(shí)，將藥品放于4℃冰箱內(nèi)保存，到門診注射也應(yīng)將藥物放于便于攜帶的冰壺里。根據(jù)醫(yī)生建議確定療程，一個(gè)療程為3個(gè)月，300萬(wàn)單位/次，肌肉注射，每周3次。肌注后可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，屬常見癥狀，可對(duì)癥治療，如服用退熱藥。3個(gè)月后進(jìn)行血尿常規(guī)、腎功能生化檢查，按規(guī)定時(shí)間門診復(fù)查。生活規(guī)律，保持樂觀心情。

[1]范力軍，楊常運(yùn)，賈存瑋，等.馬蹄腎臨床X線分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2000，(01):42