鄭實興 綜述，徐志文審校

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，南寧 530021）

喉肌電圖（laryngeal electromyography，LEMG）檢查是研究喉肌肉細胞和神經(jīng)生物電活動，借以判斷神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能狀態(tài)的一種檢測手段，為臨床喉嗓音疾病中神經(jīng)病變定位、損害程度診斷、術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測以及預(yù)后判斷等提供科學(xué)依據(jù)。以往主要由于不熟悉喉肌的精確解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致微創(chuàng)下電極放置困難，LEMG的臨床應(yīng)用受到極大的限制。近年對LEMG麻醉方法、檢查手段和設(shè)備的改進，它的臨床應(yīng)用價值得以極大的推廣和開發(fā)。

1 檢查方法及針型選擇

1.1 檢查方法 放置電極的方法有多種，包括直視下放置針電極、經(jīng)口放置針電極、經(jīng)皮放置針電極和經(jīng)皮放置表面電極。然而由于直視下放置針電極需行喉裂開術(shù)，創(chuàng)面大，已棄用；經(jīng)皮放置表面電極信度不高，比較少用。經(jīng)口、經(jīng)皮放置針電極是目前普遍采用的方法。

1.1.1 經(jīng)皮放置針電極 楊式麟［1］對以往局部麻醉下經(jīng)皮放置針電極的方法及具體操作步驟進行了詳盡的歸納和總結(jié)。但很多方法進針的角度和深度需要靠手感和觀察肌電反應(yīng)來判斷是否刺入待測肌肉，未能對進針深度和角度給以較客觀的指標。也有在不進行局部麻醉的情況下經(jīng)皮放置針電極于甲杓肌和環(huán)甲肌的詳細報道［2］。Storck等［3］通過磁共振體層攝影術(shù)和3D成像技術(shù)確定喉肌的準確位置，利用向量分析診斷法計算出經(jīng)皮進針精準的穿刺深度和角度。（1）甲杓肌:于甲狀軟骨下緣中點進針，水平向左或向右約30°，向上約15°，進針深約1.5cm；（2）環(huán)杓側(cè)肌:于甲狀軟骨下緣中點進針，水平向左或向右約30°，向下略小于15°，進針深約2.0cm；（3）環(huán)杓后肌:于甲狀軟骨下緣中點進針，水平向左或向右略大于15°，向下約45°，進針深約3.0cm（女），3.5cm（男）；（4）杓間肌:于甲狀軟骨下緣中點垂直進針，水平向左或向右略大于15°，向上略小于15°，進針深約2.5cm（女），3.0cm（男）；（5）環(huán)甲肌:在頸部正中線環(huán)狀軟骨弓處垂直進針，沿環(huán)狀軟骨膜向左或右刺入約1.5cm。若能結(jié)合插入點位、肌電反應(yīng)、穿刺的深度和角度，或許能達到更精準的要求。

1.1.2 經(jīng)口放置針電極 經(jīng)口進針采用在間接喉鏡或直接喉鏡下經(jīng)口將針電極直接刺入聲帶肌、甲杓?。?］、杓間肌及環(huán)杓后肌，這種操作方法需輔以局部麻醉或安定鎮(zhèn)靜，效果較為滿意。經(jīng)口放置的針電極較易移位，然而鉤電極固定效果好，并且體積小，測量準，對患者刺激小，不影響患者發(fā)聲。鉤狀電極的插入方法［1］:鉤狀電極是借助于放大喉鏡及特制的喉鉗，放置于各喉內(nèi)肌。插入鉤狀電極時，不能反復(fù)牽拉，杓間肌可在杓狀軟骨間背側(cè)為插入點；環(huán)杓后肌可在杓狀軟骨的背側(cè)為插入點，深度為1.5mm左右；甲杓肌在聲帶上方進針。當電極插入環(huán)杓后肌時，吸氣時可從顯示器觀察到動作電位，深吸氣時電位增加，振幅增大；屏氣時電位顯著減少甚至消失。插入杓間肌或甲杓肌時發(fā)音電位增加。

1.2 針型選擇 不同的檢查所用的電極針不同。Koufman等［5］認為單極電極能減少采樣誤差。單極針電極能記錄大范圍的肌肉活動，能記錄電位的范圍是同心圓針電極的2倍［6］，雙極針電極由于兩電極間記錄區(qū)域較小，雙極電極記錄的振幅值也較小［7］。單纖維電極一般用于懷疑神經(jīng)肌肉接頭功能障礙的患者，如重癥肌無力引起的發(fā)音困難［8］。

然而，2009年美國喉神經(jīng)科學(xué)研究小組召集多學(xué)科專家經(jīng)過長期的研究討論，針對不同目的推薦針型選擇標準為［9］:同心圓針電極能為運動單位動作電位（motor unit action potential，MUAP）波形分析提供均勻電場；單極針電極能有效指導(dǎo)對喉肌進行肉毒素注射；雙極鉤形電極用于對大量肌肉需反復(fù)記錄和（或）刺激時的操作。

2 LEMG的臨床應(yīng)用

2.1 診斷聲帶麻痹 用LEMG診斷聲帶麻痹分為定性診斷和定量診斷。定性診斷主要通過以下幾點進行診斷［10－11］:運動單位動作電位為多相、幅度增大、時限增加、募集減少和出現(xiàn)纖顫電位。正常的喉肌運動單位肌電參數(shù)特點是二相或三相、持續(xù)5～8ms、振幅達280～460μV，喉肌用最大力收縮時，肌電呈募集干擾型，各運動單位同步化，最大的電位可達4000 μV，各受試者之間差異較大［12］。Sataloff等［13］對751例聲帶麻痹患者進行回顧性分析，若以LEMG為診斷聲帶麻痹的“金標準”，頻閃喉鏡和聲音動力學(xué)誤診率約為35.0%，并認為診斷可疑聲帶運動異常的患者宜采用LEMG為“金標準”。有學(xué)者運用轉(zhuǎn)折－波幅分析對16例單側(cè)聲帶麻痹患者甲杓肌和環(huán)杓側(cè)肌進行定量診斷，主要測量參數(shù)為每秒的轉(zhuǎn)折數(shù)、平均波幅。單側(cè)聲帶麻痹患者每秒的轉(zhuǎn)折數(shù)小于正常對照組（分別為290和450，P＝0.002）［8］。

2.2 病變平面的確定 當一側(cè)喉返神經(jīng)麻痹時，該側(cè)甲杓肌或其他喉內(nèi)肌顯示失神經(jīng)改變，而環(huán)甲肌LEMG正常；一側(cè)喉上神經(jīng)麻痹時的LEMG表現(xiàn)則與之相反；若環(huán)甲肌和其他肌均顯示失神經(jīng)改變，則病變可能在迷走神經(jīng)干，如單發(fā)的迷走神經(jīng)炎。神經(jīng)核性損害LEMG有“巨大電位”發(fā)放，如帕金森患者在聲帶休息時喉內(nèi)肌呈自發(fā)的電活動［14］，肌萎縮側(cè)索硬化患者在自主吞咽過程中咽縮肌開放延遲和（或）關(guān)閉提前，運動單位突然暴發(fā)［15］，巨大電位發(fā)放也可見于多系統(tǒng)萎縮患者［16］。核上損害LEMG也可有特征性改變，有學(xué)者曾報告1例先天性喘鳴，表現(xiàn)為持續(xù)性運動單位放電。

2.3 判斷急性單側(cè)聲帶麻痹預(yù)后 募集反應(yīng)指的是在隨意肌增加收縮的一系列運動單位活動，反映神經(jīng)再支配的程度。自發(fā)性活動通常是在失神經(jīng)支配2～3周后出現(xiàn)，在LEMG上的表現(xiàn)為纖顫和正銳波，纖顫和正銳波的出現(xiàn)一般提示預(yù)后不良。正常或接近正常的募集型，并且無纖顫提示聲帶麻痹預(yù)后良好，準確度達87.1%，特別是在聲帶麻痹2個月以后進行LEMG診斷，則診斷的準確性更高［2］。這與 Munin等［17］制定判斷聲帶麻痹預(yù)后的標準相似:運動單位募集反應(yīng)嚴重減少伴急性、慢性纖顫和（或）正銳波提示預(yù)后較差；運動單位募集反應(yīng)減少一般，無反復(fù)的纖顫和正銳波釋放提示預(yù)后一般；運動單位募集反應(yīng)正?；蚪咏?，無纖顫和正銳波釋放提示預(yù)后良好。依此標準敏感度和特異度分別為91L0%和44.0%。運動單位電位的形態(tài)也是LEMG診斷聲帶麻痹預(yù)后的重要依據(jù)。在亞急性神經(jīng)損傷的恢復(fù)期早期，可出現(xiàn)低幅、多相的運動單位電位。高幅的多相運動單位電位出現(xiàn)在軸突缺損的恢復(fù)過程中［6］，有學(xué)者曾報道該現(xiàn)象提示預(yù)后良好。Sataloff等［13］對聲帶麻痹患者隨訪發(fā)現(xiàn)，LEMG能有效的提示患者自己術(shù)后發(fā)音功能恢復(fù)的滿意程度；根據(jù)募集反應(yīng)把聲帶麻痹分為輕、中、重度，輕度的聲帶麻痹患者不需手術(shù)，中度患者可行語音療法或手術(shù)，而重度患者必須行手術(shù)治療，此標準的陽性預(yù)測值為96.8%，陰性預(yù)測值為46.5%。

2.4 輔助診斷非神經(jīng)源性聲帶運動不良 非神經(jīng)源性聲帶運動不良原因大致包括肌源性、機械性和功能性。重癥肌無力屬肌源性聲帶運動不良，因其很少累及喉?。?］，容易誤診，故而應(yīng)引起足夠的重視。2009年Xu等指出，對甲杓肌、環(huán)甲肌和環(huán)杓側(cè)肌進行LEMG檢查，LEMG波形正常，但運動單位時限縮短；誘發(fā)電位的振幅增大、時限縮短；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義［18］。反復(fù)神經(jīng)刺激試驗（RST）發(fā)現(xiàn)平均振幅降低。單纖維肌電圖（single－fiber electromyography，SFEMG）在重癥肌無力患者的表現(xiàn)主要是顫抖的增加［8］。而各種原因引起的環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位［19］、關(guān)節(jié)固定等機械性聲帶運動不良及癔病性失聲［20］等LEMG均正常。

2.5 用于治療 自Zealear等［21］首次將功能性電刺激引入喉科領(lǐng)域以來，功能性神經(jīng)肌肉電刺激被提出作為一種能恢復(fù)失神經(jīng)肌支配肌肉活性的潛在治療方法，并在耳鼻咽喉科領(lǐng)域被廣泛討論作為治療面癱、喉麻痹采用的新療法。研究表明，對雙側(cè)環(huán)杓后肌行慢性電刺激，能改善雙側(cè)喉麻痹引起的漏氣和易疲勞［22］。

一些研究表明在LEMG指導(dǎo)下肌內(nèi)注射肉毒素對內(nèi)收型［23］和外展型［24］發(fā)音困難有效。雖然使用內(nèi)鏡和經(jīng)皮在LEMG指導(dǎo)下肌內(nèi)注射肉毒素效果沒有明顯的差別［24］，但是前者有以下4個缺點［25］:（1）內(nèi)鏡需在麻醉情況下經(jīng)口進行操作，患者難耐受；（2）劑量很難把握，容易浪費；（3）內(nèi)鏡下不能看清環(huán)杓后肌和環(huán)杓側(cè)肌，看不見環(huán)甲?。唬?）內(nèi)鏡無法確定是否刺入待治療肌肉，而LEMG則能夠確定。

此外，LEMG在指導(dǎo)臨床治療決策方面也發(fā)揮著重要的作用，比如對雙側(cè)持續(xù)性外展肌無力的患者宜行哪一側(cè)聲帶固定或杓狀軟骨切除術(shù)。

2.6 術(shù)中監(jiān)視 在頭頸部手術(shù)中，可通過實時LEMG監(jiān)測儀來監(jiān)視喉肌的肌電活動，從而避免損傷喉返神經(jīng)［26］。一個大樣本的隨機對照臨床試驗表明甲狀腺切除術(shù)中實時LEMG監(jiān)測能有效降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，特別是高危患者（P＝0.011）［27］。喉肌電術(shù)中監(jiān)視為喉返神經(jīng)的顯露以及保護其正常的傳導(dǎo)功能具有較高的敏感度和準確性，方法安全且簡單易行。尤其對降低醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率，預(yù)防嚴重并發(fā)癥具有重要價值，值得在頭頸手術(shù)中推廣應(yīng)用。

3 注意事項和不良反應(yīng)

3.1 注意事項 患者初次檢查均存在恐懼心理，此時應(yīng)向患者講明檢查作用、目的、效果、檢查過程中可能存在的不良反應(yīng)，還應(yīng)邊檢查邊鼓勵患者。部分老年患者環(huán)狀軟骨板骨化，電極針較難通過，比例約0.2%；患者肥胖、頸部較粗、甲狀腺術(shù)后患者可有環(huán)甲間隙標志不清，按正常角度進針較困難，檢查時把手放在患者頸前部囑患者反復(fù)吞咽，查清解剖標志方可進針；對于雙側(cè)聲帶麻痹有呼吸困難及喉痙攣病史者需慎重，以防激發(fā)喉痙攣；誘發(fā)電位的刺激電流要從小緩慢變大，使患者逐漸適應(yīng)；對重癥肌無力患者行重頻刺激檢查時，應(yīng)囑患者屏氣，不要吞咽、講話、咳嗽，以防影響檢查結(jié)果。電極針刺入后，囑患者放松喉部，以觀察平靜狀態(tài)下有無異常波形出現(xiàn)［1］。

3.2 不良反應(yīng) 關(guān)于LEMG并發(fā)癥及其發(fā)生率的相關(guān)報道極少［4］?？偨Y(jié)以往的一些報道，檢查中不良反應(yīng):在對雙側(cè)聲帶麻痹有呼吸困難及喉痙攣病史的患者進行檢查時可能激發(fā)喉痙攣，故而運用于此類患者時需慎重。檢查后的不良反應(yīng):楊式麟［1］報道1200例中，1例出現(xiàn)頸部皮下感染，是由于皮下血腫感染所致；1例由于頸椎病，檢查后第2天出現(xiàn)頸椎活動受限、劇痛，經(jīng)臥床休息后自愈。

3.3 術(shù)后護理 檢查完畢拔出電極針后，用消毒棉球壓迫進針點片刻，檢查有無滲血或血腫，因為有時電極針會刺破小血管，引起血腫。檢查完畢后用纖維喉鏡檢查喉內(nèi)部情況，如有水腫、出血，囑患者用漱口水，并口服地塞米松5mg／d，連服2 d。如患者訴痰中帶血絲、喉部疼痛均屬正?，F(xiàn)象，1～2d癥狀消失，無后遺癥［28］。

4 LEMG臨床應(yīng)用的局限性

在實際臨床工作中，LEMG的應(yīng)用尚存在一定局限性:（1）LEMG雖然能根據(jù)多相、幅度增大、時限增加、募集減少和出現(xiàn)纖顫電位進行定性診斷［10－11］，或根據(jù)每秒的轉(zhuǎn)折數(shù)、平均波幅進行定量診斷［8］，但無法對神經(jīng)損傷的程度進行定量判定和分級；（2）LEMG的電位個體差異較大，有時不能僅靠LEMG進行診斷［29］；（3）目前LEMG技術(shù)雖已非常成熟，檢查的準確性也較高，但作為一種有創(chuàng)檢查，檢查時應(yīng)注意其并發(fā)癥［1，28］，對于臨床診斷困難者可應(yīng)用LEMG行進一步鑒別診斷；（4）有必要對欲進行LEMG操作的臨床醫(yī)生進行LEMG使用培訓(xùn)，可提高準確度，并規(guī)范診斷報告的格式，這樣才能促進LEMG技術(shù)的完善［9］。

5 結(jié) 語

LEMG是診斷喉部神經(jīng)、肌肉病變，治療及提示預(yù)后的一種有力手段，肌電參數(shù)的改變往往早于組織器官在形態(tài)、結(jié)構(gòu)方面的改變甚至更為敏感，能夠為臨床治療提供客觀及時的診療信息，這是其他方法不能替代的。目前，LEMG主要作為定性診斷手段，對LEMG定量診斷的研究較少，并且能檢索到的隨機對照試驗極少，對于臨床實用性尚缺乏循證學(xué)的證據(jù)支持。總之，LEMG檢查操作簡便、可靠，雖然LEMG還有一些局限性，但隨著技術(shù)操作、儀器設(shè)備的改進，LENG檢查、診斷亦處在逐步完善階段，LEMG的臨床應(yīng)用是廣泛的，其價值是肯定的，而且值得對其進行進一步研究。

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