蔡 亮，張 偉，蘇 松，陳 躍，黃占文，張春銀

（瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院：1.核醫(yī)學科；2.肝膽外科，四川瀘州646000）

急、慢性肝臟疾病常常由于免疫損傷或血流動力學改變，使腎功能受損，嚴重者可致腎功能衰竭［1］。一旦出現(xiàn)腎功能損害而沒有積極處理則可易導致急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF），而ARF目前沒有較好的治療和逆轉手段，不僅死亡率可高達71%～84%，同時其他臟器衰竭發(fā)生率也明顯上升。惟有早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害，并及時采取各種改善腎臟灌流手段，才能有效減少ARF的發(fā)生。腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）測定的主要作用是測評受損腎臟組織的多少及腎功能好壞程度，早期GFR測定是評價腎小球功能最有利的指標。目前臨床上主要采用血清肌酐（serum creatinine，SCr）來監(jiān)測腎功能變化。但近來研究發(fā)現(xiàn)SCr并不能準確和及時地反映GFR的變化［2］。因此，尋找更為準確、檢測簡便的臨床指標是及時發(fā)現(xiàn)肝病患者腎功損害的關鍵。目前，99Tcm－二乙三胺五醋酸腎動態(tài)顯像（99Tcm－DTPA renal dynamic imaging，99Tcm－DTPA RDI）被認為是獲得測得GFR的準確方法，可以早期評價腎功能變化。但在其肝臟引起的腎功能損害中的報道很少；同時，近年來內(nèi)源性指標中血清胱抑素C（Cystatin C，Cys C）是研究的熱點，Cys C水平是反映GFR變化更為特異和靈敏的內(nèi)源性指標［3］，而且受其他因素影響很少。那么這兩種檢測指標在肝臟疾病引起的腎損害中那種更能真實可靠地反應GFR的變化呢？基于此，作者以內(nèi)生肌酐清除率（CCr）為GFR的標準對65例肝臟疾病患者進行99Tcm－DTPA腎動態(tài)研究，并測定比較Cys C、SCr，評價兩種檢查在肝臟疾病引起早期腎臟損害中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2011年12月慢性肝病患者65例，平均年齡（58.6±12.4）歲，本組患者均除外原發(fā)性腎臟疾病、心臟病、高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)腫瘤等慢性疾病。所有患者均收集24h尿液，并于尿液收集完畢時采集血液標本，于6h內(nèi)送檢測定SCr和Cys C。

1.2 方法

1.2.1 CCr測定 在抽取血液標本之前，計算患者收集的24 h尿量，并檢測尿肌酐濃度。計算患者CCr，計算公式為：CCr（mL／min）＝（尿量×尿肌酐）／（SCr×1 440）。根據(jù)受試者身高、體質(zhì)量求得體表面積，再按標準體表面積1.73m2矯正CCr。并以CCr＜80mL·min－1·1.73m2作為腎功能損害診斷標準，將其分為3個組（單位：mL·min－1·1.73m2），60≤CCr＜80為1組，40≤CCr＜60為2組，CCr≤40為3組。

1.2.299Tcm－DTPA 顯像測定 GFR GFR 測定采用99Tcm－DTPA RDI，顯像儀器為美國GE MillenniumVG5和Hawkeye雙探頭SPECT儀，配低能高分辨準直器?；颊唢嬎?00mL，檢查前排空小便取仰臥位，探頭置于后腰部，“彈丸式”肘靜脈注射顯像劑，放射性活度為92.5～111MBq，體積小于1mL，連續(xù)采集30min，軟件作圖像和數(shù)據(jù)處理，輸入患者身高、體質(zhì)量及注射前后計數(shù)器計數(shù)，計算GFR值，并用體表面積矯正。99Tcm－DTPA為北京師宏公司提供，放化純大于95%。

1.2.3 血清Cys C、SCr的測定 Cys C采用膠乳顆粒增強的散射免疫比濁法檢測。測定在德國BN ProSpec特定蛋白分析儀上完成。其正常參考范圍0.60～1.03mg／L。肌酐采用酶法測定，在日立7060全自動生化分析儀上完成，正常參考范圍為24～130pmol／L。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0軟件包分析數(shù)據(jù)。計量資料用t檢驗，相關性分析采用Pearsons相關系數(shù)計算。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 各組患者的Cys C、CCr、GFR的測定結果 從表1可以看出，血清Cys C、CCr、GFR在任意兩組間比較差異都有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。隨著CCr的降低，GFR和Cys C已經(jīng)有了變化，但只有當CCr＜40時，SCr才有明顯變化。

表1 各組患者的Cys C、SCr、GFR的測定結果（±s）

表1 各組患者的Cys C、SCr、GFR的測定結果（±s）

＊：P＜0.05，＊＊：P＜0.01，與1組比較；△：P＜0.05，△△：P＜0.01，與2組比較。

組別n SCr（μmol／L）99Tc m－DTPA GFR（mL／min）Cys C（mg／L）1組25 74.8±8.4 76.9±19.32 0.95±0.26 2組 25 79.2±12.1 56.3±12.16＊ 1.64±0.38＊＊3組 20 155.1±20.4＊＊△△ 41.3±17.43＊＊△ 2.02±0.43＊＊△△

2.2 相關性分析 通過相關性分析發(fā)現(xiàn)，99Tcm－DTPA顯像與CCr有明顯的負相關關系（r＝－0.892，P＜0.01），Cys C與CCr的負相關性也較高（r＝－0.712，P＜0.01），SCr與CCr也呈現(xiàn)負相關性（r＝－0.562，P＜0.01）。而就相關系數(shù)的絕對值而言，99Tcm－DTPA顯像大于Cys C，而Cys C＞SCr。

3 討 論

慢性肝病患者由于抗體抗原的免疫反應，引起免疫復合物沉積于腎小球基底膜，損害腎臟，同時血流動力學改變以及交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強，導致水鈉潴留和腎小球濾過率下降，從而誘發(fā)肝病相關性腎病。而這種早期腎功能不全是一種功能性改變而非器質(zhì)性的損害［4］，如能早期發(fā)現(xiàn)腎功異常并及時處理，就能及時逆轉腎功損害；如果未能早期發(fā)現(xiàn)腎功改變，則有可能錯過治療時機導致肝腎綜合征的發(fā)生，引起嚴重的ARF，甚至造成患者死亡。目前，通過菊粉清除率或51Cr－EDTA被認為是評估GFR的金標準［5］，但均因操作繁瑣或價格昂貴而在臨床上難以推廣。臨床常用的一些指標不能及時、準確反映早期腎損害。SCr水平受腎小管分泌SCr、腎外SCr分泌等因素影響。對于慢性腎臟病變患者，卻小腸細菌過度繁殖引起SCr降解增加，導致腎外SCr分泌增加。對于嚴重腎臟病患者，2／3的SCr可通過腎外途徑分泌［6］。盡管臨床上公認CCr能比較準確地反映GFR變化，但由于要收集24h尿液，操作費時、復雜，且要多次測量。現(xiàn)在國內(nèi)外學者多有報道99Tcm－DTPA RDI和Cys C能夠早期反應腎功能變化，但僅僅局限于在糖尿病腎病的研究中，那么99Tcm－DTPA RDI和Cys C在慢性肝病中能像在糖尿病腎病中一樣及時準確地反應腎功能損害嗎？本研究認為，99Tcm－DTPA RDI能通過的攝取及生理性排泄及時準確地反映GFR的變化，具有方便、省時、無需收集血尿標本等優(yōu)點，并可測定分側腎功能，具有較高的實用性和準確性［7］，其清除率與51Cr－EDTA有良好的相關性及很高的符合度［8］。同時，99Tcm－DTPA RDI還可為臨床提供非常豐富的腎功能信息，除可定量測定雙腎的GFR和R20值外，還可較為準確、直觀地顯示腎臟的濾過及排泄過程，綜合分析99Tcm－DTPA腎動態(tài)顯像圖像及各項指標，對早期CRF的診斷陽性率明顯高于SCr等檢查［9］。但由于其有一定放射性，且不適合在妊娠人群及急診患者中使用，故在臨床未形成常規(guī)檢測。本文研究發(fā)現(xiàn)，99Tcm－DTPA RDI在慢性肝病引起的腎臟損害其測得的GFR與CCr有明顯的相關性，較SCr相關系數(shù)高。當CCr＜80時，99Tcm－DTPA腎顯像測得的GFR已經(jīng)低于正常值，并隨著CCr下降，GFR進一步降低。說明99Tcm－DTPA RDI能準確地反應GFR變化。研究中還發(fā)現(xiàn)，當SCr還沒明顯變化時，99Tcm－DTPA RDI測得GFR已經(jīng)有了明顯下降，說明其敏感性更高。

Cys C是近來發(fā)現(xiàn)的一個新型腎功能指標。Cys C由體內(nèi)有核細胞產(chǎn)生，其產(chǎn)生速率穩(wěn)定，不受進食狀態(tài)、疾病因素、肌肉含量等影響，而且?guī)缀跬耆赡I小球自由濾過并不被腎小管重吸收［10］。目前在腎臟原發(fā)疾病的腎功能指標的對比研究中，國內(nèi)外研究都證實Cys C是明顯優(yōu)于SCr且更能反映GFR變化的血清學檢測指標。研究表明［11－12］，在腎功能僅輕度減退時，Cys C的敏感性優(yōu)于SCr，且在SCr未有改變時，即所謂的“SCr盲區(qū)”，SCr就已經(jīng)升高。本研究中同樣發(fā)現(xiàn)，Cys C的相關性雖略低于腎顯像，但仍明顯高于SCr，同樣也是在SCr無明顯變化時，Cys C水平已經(jīng)有了改變，證明其是一項敏感的監(jiān)測腎功能的內(nèi)源性指標。

綜上所述，99Tcm－DTPA RDI和Cyst C都能靈敏地反映GFR的變化，在早期反應慢性肝病引起的腎損害有很高的臨床價值。99Tcm－DTPA RDI的優(yōu)點在于可以通過顯像了解分腎功能，并且可以通過其測定排出顯影劑半劑量的時間和到高峰時間了解腎臟的排泄能力以及血流灌注情況，從而判斷早期功能損害。但由于其顯像的特殊性和需要專門的儀器設備，且費用相對較高，在臨床急診患者以及需要長期不斷檢測腎功能變化時，相對Cyst C而言，沒有其方便，故當上述條件不允許時，血清Cyst C也是可用來檢測早期腎損害的靈敏指標。

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