楊定芳 王蔚然 李麗玲 耿 櫻

(保山中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，云南 保山 678000)

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是中醫(yī)藥院校課程中的主干課，是中醫(yī)基礎(chǔ)課程與臨床學(xué)科緊密結(jié)合的橋梁。其中教會學(xué)生學(xué)會中醫(yī)診治疾病的方法即辯證論治的臨床思維，培養(yǎng)臨床思維是貫穿中醫(yī)內(nèi)科的核心問題。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)的最終目的是培養(yǎng)合格的中醫(yī)醫(yī)師，故在教學(xué)中臨床思維的培養(yǎng)是教師不可回避的問題，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)是學(xué)生在校期間必須開展的臨床思維培養(yǎng)階段。怎樣才能完成臨床思維的養(yǎng)成，筆者在教學(xué)實踐中對培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力作了一些探索，取得了一定成效。

一、臨床思維的含義

臨床思維是利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識對臨床資料進(jìn)行了綜合分析、邏輯推理、從錯綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過程?？茖W(xué)的臨床思維可以使疾病獲得及時的正確診斷，錯誤不恰當(dāng)?shù)呐R床思維會導(dǎo)致疾病的貽誤或錯誤的治療。無論中醫(yī)還是西醫(yī)都重視臨床思維的培養(yǎng)，臨床思維的基本條件是扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和豐富的臨床實踐。兩者缺一不可。所謂醫(yī)學(xué)理論知識，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和臨床醫(yī)學(xué)知識，這可以在課堂教學(xué)中獲取。而臨床實踐，則包括直接的或間接的實踐，直接實踐是親身接觸病人，觀察病情，掌握第一手臨床資料，在校的醫(yī)學(xué)生只能是通過見習(xí)實習(xí)來實現(xiàn)。間接實踐是通過閱讀文獻(xiàn)及參加臨床病例討論會等，從別人的實踐中，間接獲取經(jīng)驗和教訓(xùn)。沒有這些條件是無法進(jìn)行臨床思維的培養(yǎng)的。筆者在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中合理安排學(xué)生理論與實踐的比例，按4:1的比例進(jìn)行教學(xué)，對臨床思維的培養(yǎng)尤為重要。

二、臨床思維培養(yǎng)的教學(xué)方法

長期以來，大多數(shù)學(xué)校在中醫(yī)內(nèi)科的教學(xué)中，以教材為核心，圍繞教材按傳統(tǒng)的“填鴨式”的教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)，這很難讓學(xué)生學(xué)習(xí)到臨床思維的方法。在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中，以臨床問題為討論核心，運用提問式、啟發(fā)式、討論式等多種教學(xué)方法，啟發(fā)學(xué)生將理論知識聯(lián)系臨床實踐，具體做法如下。

首先，結(jié)合教材從臨床中獲取典型病例。強(qiáng)調(diào)是如何通過“四診”在醫(yī)院中收集病例的資料，再從患者的臨床癥狀中引發(fā)多個問題，并以這些問題為核心，將其深入到中醫(yī)理論知識如中醫(yī)基礎(chǔ)、中藥、方劑和中醫(yī)內(nèi)科理論中，在學(xué)生掌握了中醫(yī)理論知識后，教師進(jìn)一步幫助學(xué)生運用理論知識推斷臨床表現(xiàn)并指導(dǎo)臨床治療。例如在肺病癥一章中“感冒”的學(xué)習(xí)中，首先進(jìn)行病倒討論，使學(xué)生了解到如何通過望、聞、問、切診來，收集患者的癥狀和體征，這也是在醫(yī)院中一個中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師面對患者首先所做的工作，是臨床醫(yī)師進(jìn)行臨床思維的根據(jù)。病人到醫(yī)院是尋求治療的，但僅憑這些資料是無法對病人進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的治療，此時就需要進(jìn)行臨床思維活動。首先按照內(nèi)科特點選擇中醫(yī)辯證體系，對其辯證，然后根據(jù)辯證的結(jié)果選擇相應(yīng)的治療方法，根據(jù)治法選擇相應(yīng)的處方來進(jìn)行治療。具體說先根據(jù)患者自身不適的主觀和客觀癥狀及體征判斷是“感冒”，然后判斷該病是實證還是虛證，需結(jié)合病因、病程來作出正確辯證，再進(jìn)一步結(jié)合癥狀和體征辨實證或虛證的哪一型，由此結(jié)果得出正確的治療方法，最后選擇具體的方劑來治療。整個過程既包含了中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識，又含有臨床知識，學(xué)生在思索這些問題時，還學(xué)會了如何將基礎(chǔ)理論應(yīng)用于臨床，從而培養(yǎng)了學(xué)生一定的臨床思維能力。

三、利用新的教學(xué)手段進(jìn)行教學(xué)

中醫(yī)內(nèi)科是一門臨床學(xué)科，枯燥的課堂講授、課本文字的詳細(xì)描述是很難將臨床豐富多彩的表面映如學(xué)生的腦海。運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，制作中醫(yī)內(nèi)科多媒體課件，集音頻、視頻照像等多種技術(shù)于一體，刺激學(xué)生的視覺、聽覺。制作的課件的順序按照臨床醫(yī)師診治疾病的順序和思考的方式而制作，讓學(xué)生在有限的時間里隨著課件一步一步的播放理解和掌握基本的臨床思維方法。同時還開展模擬診斷治療課，這些課堂教學(xué)方法的更新不僅提高了學(xué)生的興趣，而且將課本知識與臨床實踐緊密結(jié)合起來，使學(xué)生同時獲得感性和理性認(rèn)識，有助于其牢固掌握，使得學(xué)剛接觸到理論知識就了解到相關(guān)的臨床病倒，理性認(rèn)識和感性認(rèn)識能迅速結(jié)合，極大地提高了課堂教學(xué)效果，也受到學(xué)生的歡迎。

四、考試的方法和內(nèi)容的更新

在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的考試命題中適當(dāng)?shù)脑黾泳C合分析病案的題量，題目的形式仿照全國職業(yè)醫(yī)師考試中試題題型出題，即，每一試題設(shè)4個或4個以上與病案有關(guān)的問題，每個問題都有A、B、C、D、E、五個備選答案，要回答問題必須按照一定的思維順序來回答。這樣學(xué)生的臨床思維能力也得到了加強(qiáng)和考驗。

如:患者男性、18歲，兩天前因天氣突變不慎淋雨后感冒、頭痛、咽喉疼痛、鼻塞流黃鼻涕、偶有咳嗽、痰少色黃稠、口渴喜冷飲、小便少色黃、查:體溫38.2℃，脈搏:90次/分、咽喉紅腫扁桃體 (一)血常規(guī)示:白細(xì)胞1.1×109/ mol，中性分時核粒細(xì)胞:84%舌質(zhì)紅苔薄黃、脈浮數(shù)。

(1)以下哪項診斷是正確的

A、感冒實證之風(fēng)寒證 B、感冒實證之風(fēng)熱證 C、感冒虛證之陰虛證 D、感冒實證之陽虛證 E、以上都不是

(2)治療法則應(yīng)該是

A、溫陽解表 B、滋陰解表 C、辛溫解表、宣肺散寒 D辛涼解表、宣肺清熱 E潤燥疏表、宣肺止咳

(3)應(yīng)選何方治療該病

A、附子細(xì)辛湯加減 B、荊防敗毒散加減C、桑杏湯加減D、銀翹散加減 E、加減葳 湯加減

(4)本病調(diào)護(hù)哪一項不適宜

A、平時注意加強(qiáng)體育鍛煉 、增強(qiáng)體質(zhì) B、注意天氣變化、防寒保暖 C、避免淋雨、淋雨后及時更換衣服 D、感冒后多吃辛辣之品以達(dá)發(fā)汗來減輕疾病痛苦。 E、感冒期間避免過度疲勞、注意休息、按時服藥。

五、拓寬學(xué)生的知識面、重視學(xué)生思維素質(zhì)的培養(yǎng)。

作為臨床醫(yī)學(xué)生，除醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)外，還應(yīng)更主動了解更多知識，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，自然科學(xué)和社會科學(xué)知識，生活知識和社會經(jīng)驗等。這些知識初看上去似乎與診斷疾病并沒有直接關(guān)系，但它可能有助于醫(yī)學(xué)辯證診斷過程中拓寬思路。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中向?qū)W生介紹一些中醫(yī)領(lǐng)域中的辯證問題，運用辯證唯物主義觀點加以闡述，以培養(yǎng)學(xué)生的辯證思維素質(zhì)，提高學(xué)生分析問題，解決問題的能力，使學(xué)生掌握科學(xué)的臨床思維方法。指導(dǎo)學(xué)生閱讀醫(yī)學(xué)刊物和瀏覽醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，醫(yī)學(xué)刊物是醫(yī)學(xué)科研、臨床經(jīng)驗的主要載體，起到醫(yī)學(xué)教科書無法替代的作用;而醫(yī)學(xué)相關(guān)網(wǎng)站則為學(xué)生打開一扇更為豐富的醫(yī)學(xué)知識大門，不僅可以提高醫(yī)學(xué)生對中醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，還有助于中醫(yī)學(xué)知識的掌握和運用，讓學(xué)生了解更多的臨床知識，對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力是非常有益的。

總之，臨床思維的培養(yǎng)是一個長期的過程，是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)整體教學(xué)的重要組成部分，著重于掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識和臨床思維的培養(yǎng)，才能讓學(xué)生朝著成為具有時代感的中醫(yī)師的方向努力，成為社會需要的醫(yī)學(xué)人才。

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