潘曉琳 張希全 陳麗燕 劉偉偉 劉雪梅 劉瑩

周圍動(dòng)脈閉塞性疾病(peripheral arterial oblit-erans disease,PAOD)是一種全身性疾患,可以發(fā)生于全身的大、中動(dòng)脈, 按發(fā)病的急、慢程度和動(dòng)脈閉塞的原因，可分為急性閉塞和慢性閉塞。急性閉塞多由急性血栓或栓塞引起,慢性閉塞主要由動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等引起。1994年5月～2011年5月，我科依據(jù)PAOD患者和個(gè)體病情的不同特點(diǎn)，將腔內(nèi)溶栓術(shù)（Catheter-directed thrombolysis，CDT），機(jī)械性血栓碎吸術(shù)（Thrombus aspiration of debris，TAD），經(jīng)皮血管成形術(shù)（Percutaneous transcathete angioplasty，PTA），內(nèi)膜下血管成形技術(shù)（Subintimal angioplasty，SIA）和經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)（Pecutaneous transtuminl angioplasty and stenting，PTAS）等多種介入技術(shù)個(gè)體化有機(jī)聯(lián)合應(yīng)用，顯著提高了血管再通比率和臨床治療效果。介入治療由于創(chuàng)傷小、成功率高、療效肯定而發(fā)展較為迅速,現(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組846例患者中男545例,女301例,年齡28～93歲,平均(56.5±11.8)歲。術(shù)前均經(jīng)多普勒彩超檢查,其中482例患者行CT動(dòng)脈造影檢查,進(jìn)一步確診和評(píng)估。病變部位:上、下肢動(dòng)脈767例,腎動(dòng)脈35例,頸動(dòng)脈44例。上、下肢動(dòng)脈包括:髂動(dòng)脈256例,股淺動(dòng)脈中、上2/3段210例,股淺動(dòng)脈下1/3段和腘動(dòng)脈128例,膝以下動(dòng)脈89例,鎖骨下動(dòng)脈44例和肱動(dòng)脈40例。按發(fā)病急、慢程度和動(dòng)脈閉塞的原因,可分為急性閉塞和慢性閉塞。急性閉塞多由急性血栓形成或栓塞引起,病程3h～3d,慢性閉塞主要由動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等引起的慢性閉塞性病變。536例患者合并心腦血管疾病,231例合并有糖尿病。

1.2 治療方法及結(jié)果 順行或逆行股動(dòng)脈入路造影,根據(jù)病變部位、長(zhǎng)度、范圍和程度確定治療方案[1]:⑴TAD＋CDT(n=169例):用于急性血栓栓塞者;⑵CDT＋PTA(n=104):主要用于動(dòng)脈狹窄合并急性血栓栓塞者;⑶CDT＋PTA＋PTAS(n=252例)，用于動(dòng)脈慢性硬化閉塞癥或PTA后再狹窄閉塞的治療；⑷CDT＋SIA＋PTA＋PTAS（n＝211例），用于動(dòng)脈長(zhǎng)段、硬化性和彌漫或節(jié)段性閉塞和常規(guī)血管開(kāi)通技術(shù)失敗的病例。治療效果總的腔內(nèi)治療成功率97.97%（828/846），無(wú)效2.01%（17/846）。根據(jù)PAOD患者及個(gè)體病情的不同特點(diǎn)，將多種介入技術(shù)個(gè)體化有機(jī)聯(lián)合應(yīng)用，采取最佳策略，權(quán)衡利弊，相互彌補(bǔ)，最大限度減少或避免潛在并發(fā)癥的發(fā)生，彌補(bǔ)了單一腔內(nèi)介入再通術(shù)的缺陷和不足，顯著提高了彌漫性硬化閉塞病變的再通比率，尤其為高危、重癥、復(fù)雜的周圍動(dòng)脈閉塞患者,開(kāi)辟了新的治療途徑和提供了良好的治療機(jī)遇。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理需要的干預(yù) 患者由于對(duì)疾病及相關(guān)知識(shí)的缺乏、加之身體疼痛劇烈、行走不便和擔(dān)心截肢、住院環(huán)境陌生等因素，易產(chǎn)生悲觀、緊張、恐懼、焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。表現(xiàn)為諸多的軀體血壓波動(dòng)、行為被動(dòng)依賴或拒絕治療等癥狀。針對(duì)患者上述負(fù)性情緒，護(hù)士應(yīng)積極做好相應(yīng)的心理疏導(dǎo)工作。采取傾聽(tīng)、交流等方式，以此縮短護(hù)患之間的距離，提高患者對(duì)護(hù)士的信任度。護(hù)士還可以通過(guò)多關(guān)心、多溝通的方法，介紹介入治療的優(yōu)越性及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題，消除患者思想顧慮，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者保持良好的心態(tài)接受治療。

2.1.2 患肢保護(hù) 入院后進(jìn)行患肢保護(hù)相關(guān)的指導(dǎo)，避免患肢受冷、熱刺激，避免損傷，注意修剪趾甲和足部保暖。告知患者不宜用熱水袋、取暖器等取暖，以免加重組織缺氧。保持皮膚干燥，穿棉質(zhì)或羊毛質(zhì)地的襪子，不要過(guò)緊或過(guò)松，保持鞋襪干燥潔凈，足部涂凡士林油保持滋潤(rùn)。

2.1.3 積極做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備,改善重要臟器功能。患者術(shù)前大多合并有高血壓、冠心病、糖尿病等疾病。因此,必須對(duì)患者機(jī)體作系統(tǒng)的評(píng)估,包括監(jiān)測(cè)血糖、血壓、生化、血?dú)夥治?常規(guī)做心電圖、心臟彩超。根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整血壓、血糖、血脂,對(duì)于糖尿病患者應(yīng)注意飲食指導(dǎo)并給予適當(dāng)藥物治療,定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,使其空腹血糖控制在8.0mmol/L以下,餐后2h血糖控制在10.0mmol/L以下[2]。常規(guī)備皮，行碘過(guò)敏試驗(yàn)，留置導(dǎo)尿。吸煙者向其講明煙草及尼古丁對(duì)心血管及呼吸系統(tǒng)的危害,力勸其戒煙并加強(qiáng)監(jiān)督。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 觀察穿刺點(diǎn)是否滲血，是否有血腫形成，觀察情況及時(shí)通知醫(yī)師。囑咐患者穿刺的下肢應(yīng)保持伸直不能彎曲，24h內(nèi)不能下床活動(dòng)。觀察患肢皮膚溫度，顏色變化以及疼痛改善的情況，發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)與醫(yī)師溝通以便調(diào)整治療方案。

2.2.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、血氧飽和度、尿量、血糖的變化。持續(xù)心電脈氧監(jiān)護(hù)48～72h,控制心率在60～90次/min,血壓100～130/60～90mmHg,血氧飽和度在90%以上。注意心電的變化,尤其是S-T段的變化,當(dāng)血壓不穩(wěn)定時(shí),使用血管活性藥物調(diào)整血壓,防止血壓過(guò)高引起腦出血,過(guò)低因血流緩慢容易造成腦梗死。對(duì)于術(shù)前心功能較差,心排出量偏低者,嚴(yán)格控制輸液總量及輸液速度,根據(jù)尿量、心率調(diào)節(jié)輸液量及速度,使尿量保持在30mL/h以上。心率在90次/min以下,維持有效的心輸出量及組織灌注量。當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶、氣急、心慌,心率在120次/min以上時(shí),遵醫(yī)囑及時(shí)予以鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療。注意監(jiān)測(cè)腎功能,記錄24 h出入量,使出量略大于入量。對(duì)于糖尿病人繼續(xù)監(jiān)視血糖的變化,通過(guò)藥物及飲食有效控制血糖在理想范圍內(nèi)。

2.2.3 如果動(dòng)脈留置導(dǎo)管溶栓治療，要妥善連接防止脫落。妥善固定防止移位，告知患者置管溶栓期間保持術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)，防止術(shù)肢移動(dòng)造成導(dǎo)管移位。防止導(dǎo)管打折與阻塞，在固定導(dǎo)管時(shí)采用U型固定導(dǎo)管的方法[3]，并充分考慮到體位變動(dòng)情況。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定時(shí)更換貼膜并消毒導(dǎo)管。

2.3 康復(fù)指導(dǎo) 護(hù)士為患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的宣傳，使患者了解更多的相關(guān)知識(shí)，更有效地配合醫(yī)師治療。鼓勵(lì)患者，幫助其減輕心理壓力，樹(shù)立信心，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，定時(shí)復(fù)查，防止復(fù)發(fā)。改善飲食習(xí)慣，低脂飲食，戒煙戒酒，煙霧中的尼古丁吸入人體后可興奮交感神經(jīng),使腎上腺素和去甲腎上腺素釋放增多,導(dǎo)致血壓增高,并直接作用于動(dòng)脈壁,可使動(dòng)脈內(nèi)膜受損,誘發(fā)血小板聚集和脂質(zhì)浸潤(rùn),促使血液處于高凝狀態(tài);尼古丁強(qiáng)烈的血管收縮作用,吸煙后可見(jiàn)毛細(xì)血管痙攣,血流緩慢,血細(xì)胞堆積。吸煙可使PAOD的發(fā)病率明顯增高,可導(dǎo)致PAOD癥狀反復(fù)發(fā)生和加重。因而嚴(yán)禁吸煙、避免被動(dòng)吸煙對(duì)PAOD的防治極為重要。

3 結(jié)論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是血管病中的常見(jiàn)病、多發(fā)病和難治病，我科應(yīng)用多種介入技術(shù)個(gè)體化聯(lián)合治療周圍動(dòng)脈閉塞性疾病的患者，通過(guò)圍手術(shù)期的綜合護(hù)理，手術(shù)成功率高，生活質(zhì)量明顯提高，盡量減少或避免潛在并發(fā)癥的發(fā)生，提高了臨床治療效果。

[1]張希全，凌寶存，潘曉琳，等.多種介入技術(shù)聯(lián)合治療周圍動(dòng)脈閉塞性疾病[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(2):156-160.

[2]陳雅珍.下肢動(dòng)脈閉塞癥介入治療的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(2):202-203.

[3]李海燕，王敏，李琴.持續(xù)動(dòng)脈置管溶栓治療下肢缺血性疾病的觀察與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2012,47（1）：28-29.