劉霞 李學(xué)達(dá) 曹貴文 崔新江 邢輝 于志軍

目前，經(jīng)皮肝膽管引流(PTCD)及金屬內(nèi)支架置入已成為中晚期肝門部膽管癌（Hilar cholangiocarcinoma，HC）的主要姑息治療手段之一[1]。隨著各種新技術(shù)的涌現(xiàn)，多種介入手段聯(lián)合治療HC已成為主要趨勢。PTCD及金屬內(nèi)支架置入術(shù)聯(lián)合CT引導(dǎo)下125I放射性粒子植入術(shù)治療HC可明顯提高患者的生存期，具有較高的臨床價(jià)值[2]。但由于患者多病情復(fù)雜，其術(shù)后并發(fā)癥往往較重。我科于2004年7月至2011年7月共對(duì)106例肝門部膽管癌患者行PTCD及金屬內(nèi)支架置入術(shù)聯(lián)合125I放射性粒子植入術(shù)，臨床效果顯著，通過精細(xì)的護(hù)理有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生、提高了手術(shù)療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2004年7月至2011年7月在我院就診的肝門部膽管癌患者106例，男65例，女41例，年齡42～76歲，中位年齡59歲，臨床表現(xiàn)及生化檢查診斷為梗阻性黃疸，并經(jīng)CT、MRI檢查證實(shí)為肝門部膽管癌。

1.2 方法 本組患者術(shù)前均行常規(guī)檢查，了解肝臟、腎臟等主要臟器功能，術(shù)前行CT或MRI檢查以確定梗阻部位。根據(jù)CT檢查結(jié)果選取右腋中線或劍突下進(jìn)針，局部麻醉成功后，在DSA監(jiān)視下行PTCD及金屬內(nèi)支架置入術(shù)，同時(shí)置入金屬內(nèi)支架及多側(cè)孔內(nèi)外引流管。PTCD及金屬內(nèi)支架置入術(shù)后7天（即內(nèi)外引流管拔出后），在CT引導(dǎo)下行125I放射性粒子植入術(shù)，術(shù)前根據(jù)放射性粒子植入計(jì)劃系統(tǒng)（Three dimensional treatment planning system,TPS）確定進(jìn)針位置及進(jìn)針路徑，植入125I粒子的數(shù)量及分布情況，術(shù)中在CT監(jiān)視下，按計(jì)劃將放射性粒子均勻植入腫瘤內(nèi)。

2 結(jié)果

本組95例患者膽道支架一次性置入成功，9例患者經(jīng)膽管引流后2次手術(shù)成功置入膽道支架，所有患者125I粒子均一次性成功植入。共有20例（20.0%）患者出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，其中菌血癥或敗血癥3例、膽汁性腹膜炎4例、膽汁血癥3例、膽汁瘤1例、放射性腸炎5例、皮下積血2例、粒子遷移2例。

3 護(hù)理措施

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 由于確診是患者多已處于腫瘤中晚期，且膽道梗阻癥狀較重，患者對(duì)病情難以接受，精神壓力大，對(duì)治療失去信心，對(duì)介入治療的不了解甚至不信任，增加了患者的憂慮，影響了介入治療效果。要求護(hù)理人員要善于和患者溝通，掌握合理的溝通技巧，對(duì)患者的心理問題進(jìn)行疏導(dǎo)，幫助患者緩解壓力，從而提高其對(duì)疾病的承受能力。并適當(dāng)而充分的向患者及家屬講解雙介入治療的目的、原理，手術(shù)的主要步驟，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，增強(qiáng)患者治療的信心，消除對(duì)疾病的恐懼感，積極配合治療。

3.1.2 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查如血、尿、便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等。做好碘過敏試驗(yàn)，備皮,術(shù)前4h禁食,備好各種術(shù)中所需介入藥品。

3.2 術(shù)后常規(guī)護(hù)理

3.2.1 一般護(hù)理 保持病房安靜、清潔、舒適,保證患者情緒穩(wěn)定。術(shù)后平臥制動(dòng)24h,術(shù)后6h禁飲食,6h后以易消化的低脂流質(zhì)飲食為主，24h后可進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素食物,避免刺激性食物。術(shù)后密切觀察患者腹部體征變化，記錄大小便顏色變化。

3.2.2 PTCD及金屬內(nèi)支架置入術(shù)后常規(guī)護(hù)理 將引流管外口固定于皮膚，防止因活動(dòng)牽拉引起引流管拖出。常規(guī)消毒后，引流管外接引流袋，術(shù)后5～7天每日以慶大霉素沖洗引流管兩次，以預(yù)防膽道逆行性感染，待引流液顏色變?yōu)榍妩S色后改為每日一次。沖洗過程中動(dòng)作輕柔，避免牽拉引起引流管移位。沖洗后關(guān)閉引流管外口，保留半小時(shí)后再次開通。仔細(xì)記錄每日引流膽汁顏色、量和性狀改變。

3.2.3125I放射性粒子植入術(shù)后常規(guī)護(hù)理 將該類患者集中在同一病區(qū)，保持病房通風(fēng)，空氣清潔。術(shù)后病人一般多有不同程度的穿刺區(qū)疼痛,可根據(jù)疼痛程度給予止痛、鎮(zhèn)靜藥物，疼痛多于術(shù)后3～5天緩解。粒子植入術(shù)后5～7天可引起腫瘤周圍組織水腫，患者多表現(xiàn)為腹脹、輕度腹痛、腹瀉，連續(xù)應(yīng)用米樂松3天可有效減輕組織水腫。

3.2.4 輻射防護(hù) 對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)盡可能與患者保持約1m以上距離，所有患者術(shù)后均給予下肢留置套管針進(jìn)行靜脈輸液。直接陪護(hù)家屬盡量保持1m對(duì)患者進(jìn)行陪護(hù)。孕婦及兒童應(yīng)保持2m對(duì)患者進(jìn)行探視并縮短探視時(shí)間。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥及針對(duì)性護(hù)理

3.3.1 PTCD及金屬內(nèi)支架置入術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理

3.3.1.1 菌血癥或敗血癥 病人多表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱, 體溫為37.7℃～39.5℃。系術(shù)前梗阻的膽管常有感染以及穿刺過程中由于反復(fù)穿刺造成細(xì)菌入血所致。護(hù)理時(shí)給予物理降溫,鼓勵(lì)病人多飲水，高熱者可遵醫(yī)囑給予退熱劑及抗生素,經(jīng)對(duì)癥處理及護(hù)理后多于3～7d體溫降至正常。

3.3.1.2 膽汁性腹膜炎 伴或不伴有典型的腹膜刺激癥狀、發(fā)熱、腹痛，給予有效抗生素、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后，一周內(nèi)大多數(shù)患者癥狀均緩解或消失。護(hù)理過程中精確記錄患者體溫，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者疼痛評(píng)分給予有效鎮(zhèn)痛藥物，多與患者進(jìn)行交流，減輕患者術(shù)后焦慮，及時(shí)了解患者病情變化。

3.3.1.3 膽汁血癥 表現(xiàn)為引流出血性膽汁，約50～100mL?？赡苁怯捎谛g(shù)中穿刺造成膽管肝血管瘺所致。應(yīng)用止血?jiǎng)┖缶徑狻Ｗo(hù)理過程中注意向患者解釋膽汁呈血性的原因及治療措施，避免患者恐慌，并注意觀察膽汁顏色變化及引流量。

3.3.1.4 膽汁瘤 考慮為反復(fù)多次穿刺損傷肝內(nèi)膽管及肝內(nèi)膽管壓力增高使膽汁外滲到肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，膽汁引流不暢，外滲膽汁量逐漸增多，形成假性囊腫樣改變。患者無明顯臨床癥狀，考慮存在繼發(fā)膽道感染及肝膿腫的可能，在B超引導(dǎo)下行膽汁瘤穿刺抽吸治療并抗感染治療，穿刺后護(hù)理中注意穿刺處體征改變，定期消毒包扎。

3.3.2125I放射性粒子植入術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理

3.3.2.1 放射性腸炎 考慮為放射性粒子緊靠十二指腸，引起腸壁水腫所致，多表現(xiàn)為腹脹、腹瀉，囑患者禁飲食或流質(zhì)飲食，密切觀察患者大便性狀改變，并給予抗感染、營養(yǎng)等對(duì)癥治療，一周內(nèi)癥狀緩解或消失。

3.3.2.2 皮下血腫 表現(xiàn)為穿刺處皮膚腫脹、疼痛，嚴(yán)重者可呈青紫色腫脹。多由穿刺損傷皮下或肌肉內(nèi)血管引起，立即給予止血藥物并給予壓迫止血，待無滲血后局部加壓包扎。操作過程中注意向患者解釋積血原因，避免引起患者恐慌。

3.3.2.3 粒子遷移 2例患者有3顆粒子遷移至肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，1例患者1顆粒子脫落入腹腔，可能由于肝門部特殊解剖位置的關(guān)系，125I放射性粒子顆沿血管或膽管發(fā)生遷移，多無明顯臨床癥狀者無需特殊處理。

4 討論

目前，PTCD及金屬內(nèi)支架置入術(shù)聯(lián)合CT引導(dǎo)下125I放射性粒子植入術(shù)治療HC應(yīng)用越來越廣泛，手術(shù)創(chuàng)傷小，即可在短期內(nèi)迅速緩解膽道梗阻癥狀，又可對(duì)腫瘤進(jìn)行長期近距離放射治療，取得了較好的臨床效果[2-3]。由于手術(shù)步驟相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)難度較大，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥往往不可避免，甚至危及生命[4]。

PTCD及金屬內(nèi)支架置入術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛,金屬內(nèi)支架可對(duì)狹窄膽管起機(jī)械性支撐作用,使引流通暢可迅速解除膽道梗阻、消退黃疸、改善肝功能和全身狀況。術(shù)后并發(fā)癥主要有：菌血癥或敗血癥、膽道逆行性感染、膽汁血癥、膽汁瘺致膽汁性腹膜炎、肝出血、支架阻塞與滑脫、腸道刺激癥狀等。護(hù)理過程中應(yīng)注意：⑴妥善固定引流管，避免因牽拉導(dǎo)致引流管移位；⑵保持引流管通常，應(yīng)用慶大霉素沖洗引流管預(yù)防膽道逆行性感染；⑶仔細(xì)記錄引流液顏色、量及性質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流液改變原因；⑷有效引流結(jié)合圍手術(shù)期有效抗生素的應(yīng)用避免膽道及全身感染的發(fā)生，降低肝性腦病發(fā)生率；⑸在透視下正確選擇穿刺點(diǎn)及穿刺路徑，盡量減少穿刺次數(shù)，對(duì)穿刺道進(jìn)行有效栓塞可防止膽汁外溢、膽道及腹腔內(nèi)出血；⑹術(shù)后密切觀察患者生命體征及腹部體征，準(zhǔn)確記錄引流量及引流液性狀改變，如出血、引流量突然減少等，及時(shí)行膽道造影檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理并發(fā)癥[5-6]。

125I放射性粒子輻射半徑小，穿透力較弱，臨床研究報(bào)道，距離放射性粒子10cm以外對(duì)人體無明顯影響,30cm以外完全無影響,無需特別防護(hù)[7]。由于125I放射性粒子半衰期為60天，對(duì)于直接接觸病人的護(hù)理人員及家屬長期累積輻射劑量較大，因此，以應(yīng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相應(yīng)放射護(hù)理。125I放射性粒子植入術(shù)后，可對(duì)腫瘤進(jìn)行長期、持續(xù)照射，而對(duì)正常組織不損傷或僅有微小損傷,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，犬腸壁植入125I放射性粒子后，腸壁局部纖維化，但無糜爛和潰瘍形成，也不影響犬的飲食和日?；顒?dòng)[8]。HC粒子植入術(shù)后并發(fā)癥主要有：腸易激（腸壁水腫、腹瀉等）、放射性肝炎、膽汁性腹膜炎、放射性膽管萎縮塌陷致膽道再梗阻、出血、術(shù)后再梗阻、粒子遷移等。術(shù)前術(shù)后6h囑患者禁飲食,并給予抗感染、止血等對(duì)癥治療可有效防治腹膜炎、惡心、腸易激、針刺部位發(fā)生短期麻木感、腫脹、血腫或輕度出血等并發(fā)癥癥狀。術(shù)中應(yīng)用CT掃描準(zhǔn)確定位并正確選擇穿刺途徑可有效地避免一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理過程中，注重與患者溝通，與患者說明術(shù)后不良反應(yīng)的原因及治療措施，有助于患者配合治療提高手術(shù)效果并降低某些并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，PTCD及金屬內(nèi)支架置入術(shù)聯(lián)合CT引導(dǎo)下125I放射性粒子植入術(shù)治療肝門部膽管癌具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。由于疾病特殊性及介入操作復(fù)雜性，其術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥往往不可避免，甚至危及生命。術(shù)前充分準(zhǔn)備、注重與患者的心理溝通，增強(qiáng)患者治療信心，積極配合治療；術(shù)后密切觀察、進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理可有效地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)減輕患者痛苦、提高手術(shù)治療效果具有重要的意義。

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