楊慶平 王翼華

糖尿病酮癥酸中毒誤診為急性闌尾炎

楊慶平 王翼華

糖尿病酮癥酸中毒；誤診；闌尾炎

糖尿病酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)不一，常被誘發(fā)因素所掩蓋，多數(shù)無明顯的糖尿病史，臨床容易出現(xiàn)誤診、漏診、誤治。

1 病歷資料

女，16歲。因腹痛伴惡心兩天于2012年4月1日入院?；颊邇商烨耙蛏虾粑栏腥竞蟪霈F(xiàn)腹痛呈陣發(fā)性伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，口渴，發(fā)熱，煩躁，四肢冰涼，心悸。既往無特殊病史。查體；體溫38℃，脈搏130次/min，呼吸30次/min，血壓85/60mmHg，消瘦，深大呼吸，皮膚黏膜干燥，彈性差，雙肺呼吸音粗，心音低鈍，律齊，右側(cè)腹部壓痛，無肌緊張和反跳痛。急查血白細(xì)胞19×109/L，血淀粉酶46U/L，尿淀粉酶50U/L。給予鹽酸布桂嗪100mg鎮(zhèn)痛，略有緩解。遂以“腹痛原因待查？急性闌尾炎”收住外一科。擬行手術(shù)治療，暫禁食和水，給予10%葡萄糖注射液500mL靜脈點(diǎn)滴，2h后患者煩躁不安，意識模糊，面紅，呼吸急促、深大，急查電解質(zhì)血鈉123mmol/L，氯89.9mmol/L，陰離子間隙40.2mmol/L，血糖46.5mmol/L，血?dú)夥治觯簆H 6.97，PO2108mmHg，PCO212mmHg；尿常規(guī)示：酮體+++，尿糖++++，蛋白+。確診為糖尿病酮癥酸中毒。給予大劑量胰島素，同時給予大量補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡，控制感染。6h后患者煩躁減輕，神志轉(zhuǎn)清，口渴癥狀緩解，血糖逐漸下降。12h后復(fù)查血?dú)夥治觯簆H 7.25，PO298mmHg，PCO212mmHg。第3天復(fù)查尿蛋白陰性，酮體陰性，空腹血糖7.0mmol/L，腹痛消失?；颊叱鲈汉罄^續(xù)用胰島素治療。

2 討論

2.1 誘因及臨床特點(diǎn) 糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的一種急性并發(fā)癥[1]，常見誘因有感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩，有時可無明顯誘因。多數(shù)患者在發(fā)生意識障礙前數(shù)天出現(xiàn)多尿、煩渴、多飲和乏力，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味。隨著患者病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球凹陷、血壓下降，晚期出現(xiàn)意識障礙[2]。

2.2 腹痛發(fā)生的機(jī)制 對于糖尿病酮癥酸中毒患者出現(xiàn)腹痛可能與下列因素有關(guān)：（1）電解質(zhì)和植物神經(jīng)功能紊亂致胃腸平滑肌運(yùn)動障礙；（2）酸性代謝產(chǎn)物刺激腹腔神經(jīng)叢，細(xì)胞內(nèi)缺鉀和酸中毒使胃腸動力障礙麻痹擴(kuò)張；（3）血容量不足，細(xì)胞缺氧及酸中毒產(chǎn)物刺激腹膜。因內(nèi)臟末梢感受器分布稀少，傳遞疼痛的纖維少故腹痛彌散，定位不清產(chǎn)生非典型性腹痛表現(xiàn)[3]。

2.3 誤診原因 部分1型糖尿病起病常常隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，常以酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)，易誤診誤治[4]。個別酮癥酸中毒患者胃腸道癥狀顯著，常伴有食欲減退、惡心、嘔吐及上腹部不適，少數(shù)嚴(yán)重病例可表現(xiàn)為嚴(yán)重腹痛，酷似急性闌尾炎易誤診。急性闌尾炎典型的表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹部查體：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽性，而患者對疼痛敏感度較高，不能正確表達(dá)疼痛最重要的部位，也是誤診原因之一。詢問患者病史不詳細(xì)，只重視就診時的主要癥狀忽視了對病史的全面分析，腹痛時伴有明顯口渴，且沒有將口渴及腹痛聯(lián)系在一起，也是誤診原因之一。實(shí)驗(yàn)室檢查不全面；腹痛患者沒有急診檢查血糖、尿糖、尿酮體、血?dú)夥治黾跋嚓P(guān)的B超、X射線腹部透視等相關(guān)檢查，因血?dú)夥治鲇兴嶂卸緯r應(yīng)高度警惕糖尿病酮癥酸中毒可能。

2.4 防范誤診措施 對所有腹痛患者均常規(guī)行血糖和血?dú)夥治觥⑸瘷z查?；颊叱霈F(xiàn)以下情況時，應(yīng)想到糖尿病酮癥酸中毒可能：（1）不明原因的腹痛、惡心、嘔吐；（2）意識改變出現(xiàn)并伴有脫水酸中毒；（3）用糖皮質(zhì)激素及輸入含糖的液體癥狀加重，腹痛表現(xiàn)重于體征；（4）不明原因的脫水、休克、尿量不減[5-7]。

[1] 陳素文.糖尿病酮癥酸中毒34例臨床診治分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（10）：52-53.

[2] 劉新民.內(nèi)分泌代謝疾病鑒別診斷學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，1992：410.

[3] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:790.

[4] 劉霞，陳壽康，盧曉霞，等.以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀的小兒糖尿病20例分析[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2000，2(1)：48.

[5] 施亞男，施羽.以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒24例誤診分析[J].臨床誤診誤治，2008，21（6）：36-37.

[6] 馮南平，韓新，郭雪蓮，等.表現(xiàn)為腹痛的糖尿病酮癥酸中毒[J].臨床誤診誤治，2007，20（6）：103-104.

[7] 張?jiān)聭?zhàn).表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛的糖尿病酮癥酸中毒[J].臨床誤診誤治，2007，20（10）：5.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.24.042

473010 河南省南陽市第一人民醫(yī)院 （楊慶平 王翼華）