王兵

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞是常見的視網(wǎng)膜血管性疾病，低視力率為23.1%，致盲率為15.9%，目前尚無特殊有效的治療方法。我院應用半導體532nm激光機治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞49例(49眼)，取得了很好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

2011年3月～2011年11月在我院門診及住院確診為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞患者共49例(49眼)。男25例，女24例，年齡38～74(平均58.3)歲，發(fā)病時間1月～3月，非缺血型28眼，缺血型21眼。顳下支靜脈阻塞17眼，顳上支靜脈阻塞23眼，鼻上支靜脈阻塞2眼，鼻下支靜脈阻塞1眼，黃斑分支阻塞6眼。

1.2 方法

治療前所有患者均行視力、裂隙燈、眼底鏡及眼底熒光血管造影(FFA)檢查。采用徠特美半導體532nm激光機進行激光治療。激光參數(shù)：輸出功率：90～200mW；光斑直徑：150～300μm;曝光時間：0.1～0.3s；光斑密度：0.5～1.5個光斑直徑間隔。灌注區(qū)采用II級光斑，無灌注區(qū)采用III級光斑，有滲漏或新生血管不退者，補充III級光斑；黃斑水腫格柵光凝，光凝后3～6月復查FFA，根據(jù)光凝部位和范圍以及屈光間質(zhì)清晰度，適當調(diào)整光凝參數(shù)，達到II～III級光斑。

2 結(jié)果

激光治療后，非缺血型28眼中，視力好轉(zhuǎn)24眼(86.4%)；有效4眼(14.6%)；缺血型21眼中，視力好轉(zhuǎn)7眼(36.4%)，有效12眼(57.2%)，無效2眼(7.4%)。發(fā)病1～3月與4月以上激光治療視力比較，P＜0.05，有顯著差異。49眼中41眼視網(wǎng)膜出血水腫及新生血管消退，F(xiàn)FA顯示滲漏及毛細血管無灌注消失41眼(83.7%)，7眼新生血管較前減少，F(xiàn)FA仍有熒光素滲漏(16.3%)。

3 討論

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)根據(jù)不同程度分為缺血型和非缺血型，Hayreh等提出了區(qū)分缺血型和非缺血型的6條標準［1］。張惠蓉等認為6條標準中應該加上動脈變細［2］。缺血型又稱出血型，有廣泛的視網(wǎng)膜毛細血管無灌注和細胞死亡；非缺血型又稱為靜脈淤滯型，很少或無視網(wǎng)膜毛細血管灌注。本病多因黃斑囊樣水腫和新生血管及并發(fā)癥而導致視力嚴重下降。激光光凝是治療其并發(fā)癥的最佳選擇［3］。

激光波長的選擇直接影響激光治療效果［4］，眼內(nèi)不同組織對不同波長的光的吸收率不同，脈絡膜及視網(wǎng)膜色素上皮層最宜吸收的光的波長是400nm～600nm，對藍、綠、黃、紅光的吸收隨波長增加而減少，綠光處于它吸收的最高峰。本組病例使用的是綠光532nm，因此適宜用綠光進行眼底血管病的光凝治療，能達到治療目的［5］。缺血型激光治療的主要目的是消除無灌注區(qū)及新生血管，防止新生血管所致的各種并發(fā)癥，光凝的方法是播散光凝，光斑以Ⅲ級光斑為主，以消除視網(wǎng)膜毛細血管無灌注區(qū)及新生血管。非缺血型激光治療的目的則是減少視網(wǎng)膜水腫，改善視力，光凝的方法是格柵光凝，光斑以Ⅱ級反應為主，以促進水腫出血的吸收。無論是缺血型還是非缺血型，激光治療都能達到縮短病程，保護和改善視力的作用，缺血型激光治療后預后視力比非缺血型差［6-7］，而且缺血型發(fā)生新生血管及并發(fā)癥的機會明顯高于非缺血型［8］。

對于視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞何時激光治療，則有不同的看法。有學者主張發(fā)病3月后對毛細血管無灌注區(qū)和新生血管激光治療，即允許視網(wǎng)膜有一自行吸收，自我修復的過程，如通過血栓再通和側(cè)支循環(huán)的建立，達到減輕水腫、提高視力的目的。而且可以避免在視網(wǎng)膜大量出血、廣泛水腫的情況下實施光凝，產(chǎn)生過度光凝的危險，減少對視網(wǎng)膜功能和視野的永久性損害［9］。我們則持早期激光治療的觀點，原因如下：①早期采取視網(wǎng)膜光凝術(shù)，破壞了感光細胞內(nèi)耗氧量多的大量線粒體，代之以產(chǎn)生耗氧很低的膠原組織，從而盡早改善了視網(wǎng)膜的缺氧情況，且光凝后脈絡膜毛細血管彌散至視網(wǎng)膜內(nèi)層的氧張力提高，使視網(wǎng)膜血管收縮，血流量減少，并減少視網(wǎng)膜水腫和血管滲漏［10］。②早期光凝還可以通過向外疏導和內(nèi)部節(jié)流兩條途徑加速出血吸收，使水腫而脫離的視網(wǎng)膜感覺層及早靠近脈絡膜而得到豐富的血液供應，并使水腫通過脈絡膜引流［11］。③早期光凝，屈光間質(zhì)未受到眼底病變的影響時，屈光間質(zhì)較清晰，采取較低的能量即能達到滿意的光凝效果，能量散射相對較少，對視網(wǎng)膜、玻璃體、晶狀體的不良反應也較少。故早期光凝可以加速視網(wǎng)膜出血和水腫的吸收，有利于視力恢復。

綜上所述，采用532nm波長實施視網(wǎng)膜光凝術(shù)對兩型分支靜脈阻塞均能達到治療效果。

［1］Hayreh SS,klugman MR,Beri M,et al.Differentiation of ischemic from non-ischemic central vein occlusion during the early acute phase［J］.Graefe’s Arch Clin Exp Opthalmol,1990,228:201-217.

［2］李鳳鳴.眼科全書［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,1996：2221-2235.

［3］張承芬.眼底病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社,1998：694-705.

［4］朱菁.激光醫(yī)學［M］.上海:上?？茖W技術(shù)出版社,2003：1-15.

［5］?？〔?朱彥洪.激光聯(lián)合中藥治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞并玻璃體積血行玻璃體切除的療效觀察［J］.眼外傷職業(yè)病雜志,2008,30(7):588-589.

［6］熊毅彤,葉紋,孫莉.倍頻固體激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞療效分析［J］.中國實用眼科雜志,2007,25(2):158-160.

［7］王秀芳.激光光凝治療缺血性視網(wǎng)膜靜脈阻塞的療效分析［J］.臨床眼科雜志,2004,12(5):457-458.

［8］張惠蓉.眼循環(huán)及相關(guān)疾病［M］.北京醫(yī)科大學/協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1993:113-127.

［9］劉麗婭,馬景學,李素芬,等.聯(lián)合療法治療缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞的臨床療效分析［J］.中國實用眼科雜志,2009,27(3):262-264.

［10］王康孫.眼科激光基礎(chǔ)與臨床［M］.上海:上?？萍冀逃霭嫔?2008:4-310.

［11］王潤生,杜善雙,程娟,等.激光光凝治療缺血型視網(wǎng)膜靜脈阻塞的療效分析［J］.中華眼底病雜志上海，2003,19(4):202-204.

［12］孫美奇.倍頻532nm激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞［J］.當代醫(yī)學,2010,16(1)：63.