魏長榮 于小軍

1 資料與方法

患者女，4歲因“乏力，面黃1年余”于2008年10月20日就診，患兒于2年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，面黃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診“溶血性貧血”予鐵劑，激素治療，癥狀時有好轉(zhuǎn)，但每于發(fā)熱后即出現(xiàn)癥狀加重，伴雙側(cè)鞏膜黃染，尿黃。體格檢查：患者重度貧血貌，雙肺底可聞及散在干濕性啰音。血常規(guī)：白細(xì)胞 8.14×109/L，血紅蛋白 46g/L，紅細(xì)胞 2.01×1012/L，血小板 330×109/L，網(wǎng)織紅絕對值 131.1×109/L，平均紅細(xì)胞體積 82.6fl，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度 277g/L。為進(jìn)一步治療入院。入院檢查：骨髓像示：紅系增生極度活躍，粒系41%，紅系52%，成熟紅細(xì)胞體積偏小，中心淡染區(qū)擴(kuò)大，巨核細(xì)胞817個。溶血檢查：血漿游離血紅蛋白 47.5mg/L，結(jié)合珠蛋白0.185g/L正常。庫姆試驗(yàn)（-），冷凝集試驗(yàn)（-），GPI錨蛋白測定結(jié)果正常，酸化血清溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）(－)，蛇毒因子溶血試驗(yàn)（COF）正常，紅細(xì)胞滲透試驗(yàn)（EOF），酸化甘油溶解試驗(yàn)（AGLT50）正常，血紅蛋白A2（HBA2）定量，抗堿血紅蛋白（HBF）正常，血紅蛋白電泳未見異常區(qū)帶，熱不穩(wěn)定試驗(yàn)，異丙醇試驗(yàn)，變形珠蛋白小體未見異常。丙酮酸激酶(PK)活性，葡萄糖—6—磷酸脫氫酶（G6PD）活性，紅細(xì)胞嘧啶5-核苷酸酶（P5’N）均正常。組化：中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶陽性率90%，陽性指數(shù)192，糖原染色陽性率0，鐵染色：外鐵+鐵粒幼紅細(xì)胞陽性率30%，電鏡：紅系廣泛溶解和損傷。小巨核酶標(biāo)：全片巨核細(xì)胞1320個，正常1288個，單元核小巨核32個。尿大便未見異常。肝功能：血清總蛋白59.5g/L，血清白蛋白 40.7g/L，血清球蛋白18.8g/L，血清總膽紅素39.4umol/l，血清直接膽紅素19.0umol/L，間接膽紅素20.4umol/L，乳酸脫氫酶 632U/L，血清羥丁酸脫氫酶（HBDH）596U/L。復(fù)查肝功：乳酸脫氫酶434U/L,膽紅素正常。鐵四項(xiàng)：血清鐵24.02mmol/L，未飽和鐵29.92Umol/L，總鐵結(jié)合力53.94ummol/L，鐵飽和度0.45。10月22日復(fù)查鐵四項(xiàng)血清鐵19.11mmol/L，未飽和鐵40.9umol/L，總鐵結(jié)合力60.1ummol/L，鐵飽和度0.32。血清鐵蛋白275.2ug/L。葉酸，維生素B12正常。流式：CD4（-），CD8（-）。細(xì)胞占淋巴細(xì)胞5%。免疫：抗核抗體、免疫復(fù)合物、類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白、補(bǔ)體正常。血鉛，血銅正常。心電圖：竇性心動過速，異常心電圖，T波改變。B超：肝大，肋緣下1.8cm，膽胰脾未見異常。X線：兩下肺紋理增多。胸部CT：兩肺支氣管炎，感染性病變，心臟增大，左側(cè)胸膜局部增厚。

2 結(jié)果

患者初步診斷為貧血，特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥待排。行支氣管鏡檢見氣管、主支氣管和各葉段支氣管內(nèi)出血灶，在進(jìn)行肺泡灌洗時見到有鐵銹色灌洗液吸出，并且灌洗液涂片普魯士染色呈強(qiáng)陽性，組織病理學(xué)檢查主要表現(xiàn)為肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)出血和含鐵血黃素沉著而得以明確診斷。入院后給予紅細(xì)胞2u輸注，入院時最高38.6度，無咳嗽，咯血，無咽痛，予頭孢哌酮舒巴坦抗感染，3日后出現(xiàn)血氧飽和度下降至70%，予持續(xù)吸氧，改為美羅培南，伏立康唑，阿奇霉素抗感染，持續(xù)低流量吸氧，并給予甲強(qiáng)龍200mg沖擊1次，查咽試子培養(yǎng)見白假絲酵母?；颊唧w溫逐漸下降，停吸氧后血氧飽和度能維持在95%以上，白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞逐漸恢復(fù)正常。改為伏立康唑口服。復(fù)查肝功能乳酸脫氫酶434U/L，膽紅素正常。給予潑尼松及硫酸亞鐵治療10天后，面色蒼白，活動后氣喘癥狀緩解，血紅蛋白上升至106g/L，1個月后血常規(guī)恢復(fù)正常，激素逐漸減量，減量過程中血象穩(wěn)定，未出現(xiàn)咯鐵銹色痰癥狀，目前正在隨訪中。

3 討論

特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥（idiopathic pulmonary hemosiderosis,IPH））是原因不明的長期反復(fù)彌漫性肺泡出血（diffuse alveolar hemorrhage,DAH）引起肺含鐵血黃素沉著，最后導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化［1］。IPH好發(fā)學(xué)齡前兒童，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜。本組資料顯示，該病臨床資料以面色蒼白為主，而咳嗽，咯血癥狀不明顯。IPH雖是呼吸系統(tǒng)出血性疾病，但往往呼吸系統(tǒng)癥狀不明顯，因而臨床容易誤診。

患者的胃液或支氣管鏡肺泡灌洗液中找到含鐵血黃素細(xì)胞是診斷本病的重要依據(jù)，但由于檢出率較低，需反復(fù)多次檢查以提高陽性率。本例行肺泡灌洗及組織病理學(xué)檢查主要表現(xiàn)為肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)出血和鐵染色發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素細(xì)胞而明確診斷。

IPH診斷須具備以下條件［2］：(1)反復(fù)發(fā)作咳嗽，發(fā)熱，氣促等癥狀；（2）不明原因的小細(xì)胞低色素貧血；（3）不明原因的間歇性咯血；（4）胸部X線檢查表現(xiàn)為毛玻璃狀，點(diǎn)狀結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)狀陰影；（5）發(fā)作期痰或胃液中檢查到含鐵血黃素巨噬細(xì)胞；（6）除外繼發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。如果具備前4項(xiàng)可基本確診，有條件可作肺活檢，纖支鏡下粘膜改變及CT檢查對明確肺纖維化有一定的意義。本例患兒突出表現(xiàn)面色蒼白及不明原因的小細(xì)胞低色素性貧血且成重度貧血，而呼吸道癥狀不明顯，故易漏診和誤診，因此筆者認(rèn)為臨床上有反復(fù)咯血，不明原因的缺鐵性貧血及胸片X線呈彌漫性網(wǎng)狀，結(jié)節(jié)陰影者均應(yīng)考慮IPH；甚者對僅有影像學(xué)改變沒有咯血癥狀，當(dāng)存在不能解釋的缺鐵性貧血時，也應(yīng)警惕IPH可能。痰、BALF、氣道或胃引流物找到含鐵血黃素巨噬細(xì)胞可確診。由于該病臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診為肺結(jié)核，肺出血腎炎綜合征，郎罕氏細(xì)胞增生癥等。

腎上腺糖皮質(zhì)激素是目前治療本病的主要藥物［3］，急性發(fā)作期應(yīng)臥床休息，吸氧，繼發(fā)感染時可給予抗生素，也可以輸血，止血和補(bǔ)充鐵劑。一般給予潑尼松每天（1.0～1.5）mg/kg，共2~3個月，癥狀改善后減量，總療程0.5～2年。激素的劑量要足，療程要長，對常規(guī)劑量療效不好時，應(yīng)強(qiáng)調(diào)大劑量短程沖擊療法；甚至可以加用免疫抑制劑。晚期的患者國內(nèi)肺移植的可行性還存在爭議［4］?？傊魏F血黃素沉著癥預(yù)后的關(guān)鍵在于早期診斷，早期治療，控制急性發(fā)作保護(hù)肺功能，重視此疾病，做好鑒別診斷，減少誤診和漏診。

［1］Nuesslein TG,Teig N,Rieger CH.Pulmonary haemosiderosis in infants and children［J］.Paediatr Respir Rev,2006,7:45-48.

［2］佘桂源,見李文益,陳述牧.特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥［M］.兒科學(xué)新理論和新技術(shù).北京:人民衛(wèi)生出版社,2002,174-177.

［3］劉亞軍.兒童特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥25例臨床分析［J］.西部醫(yī)學(xué),2008,20(5):1063-1064.

［4］葛偉,孫若鵬.特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥研究進(jìn)展［J］.臨床兒科雜志,2007,3(21):232-235.