陳建琨

脛骨平臺(tái)骨折(fracture of tibial plateau)是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見(jiàn)的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1］。其表現(xiàn)較為復(fù)雜，多為高能量的損傷，治療難度大，容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，比如關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等［2］。脛骨平臺(tái)為松質(zhì)骨，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的基礎(chǔ)是建立在松質(zhì)骨正常解剖形態(tài)下，因此在對(duì)脛骨平臺(tái)骨折治療時(shí)，一定要有精確的解剖復(fù)位，然后盡快維持和恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。手術(shù)治療采用鎖定鋼板內(nèi)固定，并進(jìn)行早期的功能恢復(fù)康復(fù)［3］。自2008年1月～2011年7月，我院用鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折118例，并取得了比較滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月～2011年7月我科收治118例脛骨平臺(tái)骨折患者臨床資料，其中男71例，女47例，年齡20～71歲，中位年齡36.8歲；左55例，右63例。患者受傷的原因主要有交通事故、嚴(yán)重撞擊傷，還有少數(shù)運(yùn)動(dòng)傷、墜落傷及其他輕度暴力傷造成骨折。其中伴腓總神經(jīng)損傷7例，開(kāi)放傷20例，閉合傷90例。根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分型：Ⅰ型19例，Ⅱ型30例，Ⅲ型22例，Ⅳ型25例，Ⅴ型22例。

1.2 方法

患者行手術(shù)時(shí)取仰臥位，采用腰麻、硬膜外麻醉，傷肢上止血帶。屈曲膝關(guān)節(jié)，使得髂脛束滑向股骨外側(cè)髁的后方，以便更好地暴露后外側(cè)平臺(tái)。手術(shù)切口可以根據(jù)需要向近端和遠(yuǎn)端延伸，再向深部分離外側(cè)肌肉起點(diǎn)和髂脛束纖維直至骨表面。手術(shù)切口選擇：SchatzkerⅡ型、Ⅲ型采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，Ⅳ型采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，Ⅴ型、Ⅵ型根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷的部位及程度選擇切口或者添加輔助切口。用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口（內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口），下端適當(dāng)延長(zhǎng)。切口外端不可過(guò)長(zhǎng)，以免損傷腓總神經(jīng)。脛前肌與骨折塊相連處不要分離，以保證骨折塊的血運(yùn)。向外拉開(kāi)脛前肌瓣，即可全部顯露外側(cè)平臺(tái)骨折的前部情況。沿髕骨外緣切開(kāi)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行探查，清除血腫及碎骨屑，如有破裂的半月板應(yīng)予切除，并仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)面的情況。如果半月板未破裂，可切開(kāi)其前側(cè)及周?chē)能浗M織，拉開(kāi)檢查脛骨關(guān)節(jié)面的骨折情況。骨折可以是單塊，但多是粉碎性骨折，凡帶有軟骨面的骨折塊都要保留。半月板破裂者進(jìn)行修補(bǔ)，部分或次全切除。檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，反復(fù)沖洗術(shù)野，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合術(shù)口，視骨折及軟組織損失情況予以伸膝位石膏托外固定［4］。

1.3 術(shù)后處理

在手術(shù)后一定要抬高患者患肢，且需要進(jìn)行5～7d的抗炎治療，在手術(shù)后的1d或者2d內(nèi)要把引流管拔掉［5］。在手術(shù)后的第3天可以進(jìn)行CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，CPM對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)有很大的作用和療效，等到14d之后進(jìn)行拆線，20d之后患者就可扶拐下地，在不負(fù)重的情況下練習(xí)行走，若患者要想完全負(fù)重時(shí)間一般在14～30周。

2 結(jié)果

根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：118例患者中，優(yōu)良106例，良好9例，差3例，優(yōu)良率為97.5%。

3 討論

3.1 脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵

脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵是掌握好手術(shù)的時(shí)機(jī)。有關(guān)研究表明，早期的手術(shù)治療有助于骨折的復(fù)位，尤其是關(guān)節(jié)面的平復(fù)，還有助于后期功能的恢復(fù)［6］。關(guān)鍵問(wèn)題主要是骨折后出現(xiàn)的嚴(yán)重軟組織損傷，引發(fā)內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥，影響脛骨平臺(tái)的解剖復(fù)位。一般情況下在患者受傷后1周進(jìn)行手術(shù)治療。由于傷后3～5d是受傷部軟組織的水腫高峰期，此時(shí)傷口皮膚張力大，強(qiáng)行縫合會(huì)導(dǎo)致局部缺血，使皮瓣出現(xiàn)缺血壞死以及出現(xiàn) 筋膜室綜合征。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)2周后進(jìn)行，會(huì)影響到骨折的復(fù)位以及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，所以手術(shù)一般選擇在1周后進(jìn)行。

3.2 脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)方法及技巧

切口的選擇是手術(shù)治療的核心關(guān)鍵。膝內(nèi)外側(cè)弧形切口和膝前“Y”形切口，可以使脛骨平臺(tái)較好暴露，直接觀察到下復(fù)位、植骨和固定。尤其是膝外側(cè)弧形切口下有豐富的肌肉組織，血運(yùn)相對(duì)較好，適宜覆蓋較大的內(nèi)置物，而且暴露面積廣泛，皮膚壞死和感染的情況相對(duì)較少發(fā)生［7］。

3.3 失誤和并發(fā)癥

高能量脛骨平臺(tái)骨折治療中最重要的并發(fā)癥就是傷口問(wèn)題。若能對(duì)覆蓋軟組織仔細(xì)評(píng)估，再加上精確適時(shí)的手術(shù)、全厚皮瓣技術(shù)的使用、骨折塊的骨膜外暴露以及骨折處最少的軟組織剝離，就可使傷口并發(fā)癥減到最小程度。萬(wàn)一表淺傷口潰破，則應(yīng)立即手術(shù)。反復(fù)沖洗和清創(chuàng)，傷口二期關(guān)閉，旋轉(zhuǎn)皮瓣，或者在很少的情況下，需要帶血管游離皮瓣。

畸形愈合會(huì)導(dǎo)致晚期創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎或干骺端骨干連接部畸形。若肢體機(jī)械軸線受影響，有指征進(jìn)行截骨術(shù)恢復(fù)機(jī)械軸線。如果主要的關(guān)節(jié)面骨塊在術(shù)后早期移位，應(yīng)立即糾正，否則一旦大的關(guān)節(jié)面骨塊在移位的位置上愈合，就不可能再獲得解剖復(fù)位。

嚴(yán)重的骨折或術(shù)后沒(méi)立即開(kāi)始早期關(guān)節(jié)活動(dòng)的患者可能產(chǎn)生關(guān)節(jié)粘連。對(duì)于術(shù)后4周內(nèi)沒(méi)有達(dá)到屈曲90°的患者，可在麻醉下關(guān)節(jié)鏡內(nèi)粘連松解并用軟柔的手法，有望獲得功能改善。

綜上所述，脛骨平臺(tái)骨折采用鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療可使患者在手術(shù)之后，患肢得到早期的功能鍛煉，并且使膝關(guān)節(jié)得以恢復(fù)。采用鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療比較牢固、創(chuàng)傷小，手術(shù)方法簡(jiǎn)單易行、操作方便。總之，鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折不僅固定良好，而且可使骨折很快地愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高優(yōu)良率，對(duì)治療脛骨平臺(tái)骨折有很大的作用和療效。

［1］蘇世奇.38例脛骨平臺(tái)骨折的臨床治療與分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（15）：85-86.

［2］羅從風(fēng).改良雙鋼板法治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折［J］.中華骨科雜志，2004，24（6）：326-329.

［3］吉勇，張勇，齊識(shí)，等.鎖定加壓鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(10):13-14.

［4］Gardner MI，Yacoubian S，Geller D，et al.Prediction of soft-tissue injuries in SchatzkerII tibial p1ateau fractures based on measurements of plai radiographs［J］.Trauma，2006，60(2)：319-324.

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